常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点 [复制链接]

1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔：根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克症状。体格检查时有明显的腹膜刺激征，特别是肝浊音界缩小或消失。X线检查膈下有游离气体，即能确诊。不典型病例，可能没有溃疡病史，而以穿孔为首发症状。

2.急性胆囊炎：起病常在进食油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。体检时右上腹部有压痛和肌紧张，Murphy征阳性。B超或三维彩超检查显示胆囊增大、壁厚，并可见胆囊结石影，有助于诊断和鉴别诊断。

3.急性胆管炎：剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒战高热，可有*疸。病情加重时可出现休克和精神症状。三维彩超见胆管扩张及结石影。可辅助诊断。

4.急性胰腺炎：多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧痛，可向肩部放射。恶心、呕吐后腹痛不缓解。胰腺投影区可有腹膜炎；可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻。化验血或尿淀粉酶明显升高，血脂肪酶升高更有诊断价值。增强CT检查胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。

5.急性阑尾炎：通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点，转移性腹痛的时间与阑尾的位置和病变的程度有关。当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。右下腹三维彩超检查可发现炎性肿大的阑尾，有助于诊断。

6.小肠急性梗阻：首发症状为突然剧烈的腹部绞痛，腹痛时伴肠鸣，疼痛部位常位于脐周，间歇期无疼痛，腹痛时常立即发生恶心呕吐，呕吐后腹痛可减轻。高位梗阻呕吐出现早且频繁，无明显腹痛；低位梗阻出现晚或无呕吐，腹胀明显，梗阻发生后经肛门排气排便停止。腹部视诊可见蠕动波或扩张的肠袢。听诊肠鸣音活跃，有高调肠鸣及气过水声。腹部正位片显示小肠扩张充气并见明显液气平面，即可确诊。如腹痛加剧呈持续性，出现腹膜炎体征，提示有肠坏死或肠穿孔。B超对肠套叠造成的肠梗阻具有诊断作用。

7.腹部钝性伤后急性腹痛：腹部钝性伤引起腹腔内实质性脏器和（或）空腔脏器损害，表现为急腹症的症状和体征。腹腔实质脏器破裂造成内出血，腹痛持续但不重，临床主要表现为心率快、血压低等急性失血征象或失血性休克，腹穿抽出不凝血，超声或CT检查可显示肝或脾裂伤及腹腔内出血，诊断即可确定。腹部正位片见膈下游离气体提示空腔脏器破裂伤。腹腔内容物进入胸腔提示有膈肌破裂伤。腹穿抽出大量澄清液可能为膀胱破裂。抽出胃内容物为消化道破裂。

8.妇产科疾病致急性腹痛：

①急性盆腔炎：淋球菌感染较多见，多见于年轻人。表现为下腹痛、发热，下腹压痛、反跳痛。阴道分泌物多，宫颈举痛，后穹隆触痛明显。经后穹隆穿刺抽得浓汁，涂片可见白细胞内有革兰阴性双球菌，即可确诊。

②卵巢肿瘤蒂扭转：其中卵巢肿瘤蒂扭转较为常见。其发作突然，左或右下腹剧痛明显。出现腹膜炎提示肿瘤缺血坏死。经阴道和下腹双合诊及盆腔三维彩超检查可确定诊断。

③异位妊娠：输卵管妊娠破裂最多见。突然下腹痛，出现腹膜炎。心率快、血压低，提示有内出血。体格检查：压痛和肌紧张不明显，反跳痛明显。阴道有不规则流血。宫颈呈蓝色，后穹隆或腹腔穿刺抽出不凝血液，即可确诊。化验：HCG试验阳性。盆腔超声检查也可帮助诊断。

以上常见急腹症应细致鉴别，对诊断暂时难以确定者，应留诊观察、处理。在留诊观察过程中，禁用强烈镇定剂，以免掩盖病情进展。待症状、体征由不典型转为典型时得以诊断，以免漏诊和误诊。当诊断虽不能确定，但病情重已具有手术探查指证者，应及时手术探查，术中明确诊断同时妥善处理。