IgG4相关性疾病临床表现多样,如何诊断 [复制链接]

IgG4相关性疾病（IgG4-relateddisease，IgG4-RD）是一种由免疫介导的系统性慢性炎症性疾病，其病理组织学特征是受累器官肿大、纤维化、IgG4浆细胞浸润和闭塞性静脉炎，常伴有血清IgG4水平升高（≥mg/dl）。目前认为IgG4-RD几乎可累及人体所有器官，常见的受累器官或病变部位有胰腺、涎腺、泪腺、胆道、肾脏、肝脏、肺脏、眶周组织、腹膜后间隙、乳腺、血管、胃肠道及淋巴结。临床上患者可以单个器官肿大或多个器官同时受累起病。

IgG4-RD本世纪初才被发现和命名。由于临床上对该病认识不足，加之IgG4-RD的临床及影像表现多样化，使其被误诊为恶性肿瘤及感染性病变的情况时有发生，导致有些患者不能得到及时有效的治疗，甚至接受不必要的手术。实际上IgG4-RD对糖皮质激素治疗敏感，如能在病变早期正确诊断、及时治疗，通常可获得较好的预后，这对患者而言意义重大。建立IgG4-RD的诊断往往需要对临床表现、组织病理学改变、影像学特征及实验室检查结果进行综合分析。影像学检查是IgG4-RD诊断环节中的重要组成部分，同时还可了解病变的累及范围、评估激素治疗的效果。笔者以IgG4-RD常见的受累器官或病变部位为线索，重点介绍其临床病理特征和病变的影像表现，以期使读者能够加深对该病的认识，提高诊断准确性。

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IgG4相关性胰腺炎

胰腺是IgG4-RD最常见的受累器官之一，实际上当初IgG4-RD也正是因其导致的各种胰腺病变而逐步被人们所认识。目前将自身免疫性胰腺炎(autoimmunepancreatitis，AIP)分为两型。其中1型AIP最常见，属于IgG4-RD，多见于50～70岁的男性，具有如下典型的临床病理特征：血清IgG4升高，组织学上可见丰富的IgG4浆细胞(IgG4浆细胞＞10个/高倍镜视野)和淋巴细胞浸润，特征性的席纹状、漩涡状纤维化，闭塞性小静脉炎(图1)，常伴有硬化性胆管炎、腹膜后纤维化等胰腺外病变，胰腺内、外病变均对糖皮质激素治疗敏感。2型AIP，即特发性导管中心性胰腺炎，较少见，病理以胰腺组织粒细胞上皮损伤为主要特征，患者发病年龄较轻，一般不伴有血清IgG4升高，胰腺外病变少见，但常伴有溃疡性结肠炎。

梗阻性*疸是AIP患者最常见的症状，出现率约75%，患者常伴有间断发作的上腹部不适及消化不良。另一方面，AIP的临床症状无特异性，出现腹痛和胰酶升高时，容易与急性胰腺炎混淆，而*疸伴有局部的胰腺病灶时易误诊为胰腺癌。

AIP的影像表现有一定特点，大致可分为弥漫型、局灶型、多灶型三种模式(图2)。其中弥漫型最常见，表现为胰腺弥漫性肿大，T1WI信号及CT值普遍性降低，胰腺边缘正常的分叶状结构及内部的细微结构消失，外观呈腊肠状，胰腺周围的脂肪边界清晰，增强扫描动脉期病变轻微强化，后期强化逐渐明显，呈渐进性强化模式(反映纤维化病变特征)。增强图像上包绕于胰腺边缘的胶囊状低密度环是AIP的典型征象之一，约见40%的患者。局灶型AIP多发生于胰头，表现为局灶性CT低密度或T1WI低信号病灶，胰腺节段性肿大，病灶上游的胰管轻度扩张，此型易与胰腺癌混淆。与胰腺癌鉴别诊断要点如下：局灶型AIP的上游胰管扩张程度一般较轻(＜5mm)，胰管走行于病灶内(胰管贯穿征)，DW上胰腺病灶信号更高及表观弥散系数值(apparentdiffusioncoefficient，ADC)更低，增强后多为延迟强化，胰周脂肪结构清晰，无血管受累，出现胶囊征。多灶型AIP相对少见，往往是AIP治疗过程中的阶段性表现。

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IgG4相关性硬化性胆管炎

胆管是IgG4-RD除胰腺外另一常见的受累器官，约占文献报道病例的20%。IgG4相关性硬化性胆管炎(IgG4-relatedsclerosingcholangitis，IgG4-SC)是一种特殊类型的硬化性胆管炎症，病理以胆管壁内大量IgG4浆细胞浸润及广泛纤维化为特征。IgG4-SC常与自身免疫性胰腺炎、自身免疫性肝炎、IgG4相关性涎腺炎等伴发，但也可单独发生。

IgG4-SC多见于中老年男性。梗阻性*疸及上腹部不适是其主要症状。与其他的IgG4-RD受累器官相似，IgG4-SC的特征性病理改变包括胆管壁全层大量IgG4浆细胞和淋巴细胞浸润、广泛席纹状纤维化、闭塞性静脉炎等。血液学检查一般有血清IgG4水平升高。

由于胆管壁的特殊结构和形态，实际内镜操作中较难获取足够的组织样本，故IgG4-SC的病理诊断有一定局限性，使得影像学检查在IgG4-SC的诊断中具有重要意义。内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)能够准确显示胆管狭窄范围、程度，CT、MRI等非侵入性检查可以全面评价胆管壁增厚、管腔扩张、肝脏、胰腺及其他器官有无病变。IgG4-SC多累及胆总管胰腺段，但肝内外胆管均可受累。受累胆管壁可表现为均匀的环状增厚，胆管壁增厚同时累及狭窄段与非狭窄段是该病特征。ERCP及MRCP可发现肝内外胆管弥漫性或节段性狭窄，狭窄段上游胆管扩张。胆管狭窄段较长(连续狭窄大于10mm)伴上游胆管扩张是IgG4-SC的另一特征。有学者将IgG4-SC依胆管狭窄分布模式分为四型：1型，仅有肝外胆管胰腺段(局限性)狭窄，最常见；2型，肝内胆管和(或)肝外胆管弥漫性狭窄；3型，肝门区胆管和肝外胆管胰腺段狭窄；4型，仅有肝门区胆管狭窄(图3)。

IgG4-SC的影像表现与原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis，PSC)、胰腺癌及胆管癌有诸多重叠，临床上对于这些疾病的处理方式完全不同，因此鉴别诊断非常重要。在上述IgG4-SC分型中，2型胆管狭窄应与PSC鉴别，1和3型胆管狭窄需要与胰腺癌鉴别。不同于IgG4-SC的胆管狭窄，PSC的典型狭窄通常为多发的窄带状，并与其间的管腔扩张形成串珠状改变，胆管分支往往减少，同时伴有炎性肠病更提示PSC。胰腺癌多伴有明显的胰管梗阻及上游胰管扩张，而IgG4-SC的胰管往往不连续显示，不形成狭窄段上游胰管的全程梗阻性扩张。需要注意的是，临床实际工作中单独依靠胆管影像表现诊断IgG4-SC并不可靠，建议根据多器官受累表现、血清IgG4检查结果及组织学改变进行综合分析。

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IgG4相关性头颈部病变

头颈部器官是除胰胆管系统外另一处易被IgG4-RD累及的区域，其中以颌下腺、腮腺、甲状腺和眼眶受累较常见。近年来，随着对疾病认识与观点的更新，Mikulicz病、Küttner瘤、眼眶炎性假瘤、里德尔甲状腺炎、部分桥本甲状腺炎及垂体炎等异常均被纳入IgG4-RD的范畴。

头颈部IgG4-RD具有一些与其他部位IgG4-RD不同的临床特征，比如，头颈部IgG4-RD患者男女比例相当，甚至部分器官病变多见于女性，同时患病年龄趋于年轻化。患者常缓慢出现涎腺、甲状腺对称性、无痛性肿大，质硬，常伴有相应的涎腺分泌障碍、嗅觉障碍、甲状腺功能减低等症状；病程较长，可达数年或数十年，少数病例具有自限性。下颌下腺病变通常具有IgG4-RD典型的组织学改变，如大量淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化及闭塞性静脉炎。但在眼眶内及腮腺病变中，席纹状纤维化及闭塞性静脉炎出现率极低，该区域病变更多表现为淋巴滤泡增生，在泪腺病变常发生胶原性纤维化。这些非典型的病理组织学改变对头颈部IgG4-RD的诊断造成一定困难，但病变组织中丰富的IgG4浆细胞(＞10个/高倍视野，比例＞40%)及伴发的多器官、多部位病变能够提示诊断。

头颈部IgG4-RD的基本影像表现是腺体、垂体等器官弥漫性肿大，但大致保持原有形态，边界清晰，CT图像上密度均匀减低(腮腺病变呈软组织密度)。由于细胞密度增加和纤维化，病变在T2WI呈相对低信号，同时ADC值减低，增强扫描呈均匀强化，有渐进性强化趋势。Küttner瘤常累及双侧或单侧下颌下腺，偶尔累及泪腺，表现为受累腺体弥漫性肿大，如单侧发病需要与肿瘤性病变鉴别。Mikulicz病通常表现为下颌下腺、腮腺、泪腺及舌下腺对称性肿大，由于临床症状及累及器官与Sj?gren综合征有相似之处，临床工作中容易混淆，但后者对激素治疗不敏感，因此鉴别诊断非常必要。Sj?gren综合征一般不伴血清IgG4升高，必要时需结合组织学改变进行鉴别。里德尔氏甲状腺炎及IgG4阳性桥本甲状腺炎表现为弥漫性或结节性甲状腺肿大，病变区CT值、T1WI、T2WI信号及强化程度均低于正常甲状腺，CT密度或MR信号强度均匀，需要与良恶性甲状腺肿瘤鉴别。眼眶内IgG4-RD常表现为双侧泪腺肿大及神经束增粗(图4)。

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IgG4相关性腹膜后纤维化

腹膜后纤维化是一种发生于腹膜后间隙的慢性炎性纤维化病变，可能的致病因素包括肿瘤、放射治疗、感染、药物及外伤。然而，约70%的腹膜后纤维化病因不明，称为特发性腹膜后纤维化。随着近年来IgG4-RD概念的提出，原来所谓的“特发性”腹膜后纤维化被重新认识。最新研究发现约2/3病例的病理组织学改变独特，并且对激素治疗敏感，被认为属于IgG4-RD。

IgG4相关性腹膜后纤维化主要发生于老年男性，多伴有其他部位的病变。患者常有定位模糊的腰背痛、体重减轻，或因病变包埋输尿管、血管而导致的肾功能异常、下肢水肿等。IgG4相关性腹膜后纤维化具有典型的病理学特征，一般伴有血清IgG4升高。由于在腹膜后区穿刺活检有一定难度和风险，加之腹膜后纤维化病变分布不均，细针穿刺标本常难以获取闭塞性静脉炎等特征性病理改变，因此需结合临床及影像表现综合分析。主要的影像表现为腹膜后软组织密度影包绕腹主动脉，常同时包绕下腔静脉和双侧输尿管，甚至延伸至肾周间隙及肾门内(图5)；病变在平扫CT为等或低密度，与肌肉密度相近，在MRI表现为长T1、长T2信号；常伴有因输尿管狭窄导致的肾积水和胰腺、胆管等器官病变。有学者将IgG4相关性腹膜后纤维化的影像表现分为三型：(1)主动脉周围型，病变累及主动脉及其第一级分支周围的结缔组织；(2)输尿管周围型；(3)斑块型，在腹膜后区出现明显的斑块状病变。鉴别诊断包括腹膜后淋巴瘤、淋巴结转移瘤等异常。

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IgG4相关性肺疾病

IgG4-RD肺部受累常与肺外病变共存(可同时发生或先后出现)，少数患者可单独肺部发病。临床上对此了解较少，往往难以做出正确诊断。患者大多为中老年男性，常见症状为干咳、气短、喘憋，病程较长，伴有基础疾病患者的病情可进展迅速。病理检查见淋巴细胞和IgG4浆细胞弥漫性浸润肺间质，即支气管血管束、小叶间隔、小叶内间质及胸膜区；纤维化病变和闭塞性静脉炎则多见于实性肺结节和胸膜结节。如果支气管镜活检未能获取满意结果，可考虑CT引导下肺组织穿刺活检，一般能够获取足够的组织样本。

IgG4-RD肺部受累的影像表现大致有两种模式：(1)肺间质病变模式，最多见，CT特征包括弥漫性磨玻璃密度影，支气管血管束增粗，小叶间隔及小叶内间质增厚，还可见蜂窝征和支气管扩张；(2)其他模式，包括肺内局灶性磨玻璃密度结节、实性结节或肿块、胸膜结节等(图6)。患者可伴有纵隔及肺门淋巴结肿大。本病影像表现不具特异性，鉴别诊断包括肺结节病、Castleman病、淋巴瘤样肉芽肿等疾病。部分疾病甚至在病理组织学上与IgG4-RD亦有相似之处，并对激素治疗反应良好，需注意全面观察、综合分析。

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其他器官受累的IgG4相关性疾病

肝脏受累在IgG4-RD患者中较常见，多表现为与AIP或IgG4-SC共存的继发性肝功能损害或器质性病变。此外，有些自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis，AIH)的肝组织IgG4染色阳性，并且对激素治疗反应良好，故被认为可能与IgG4相关。但其临床表现有别于其他器官的IgG4-RD，如AIH多为单独发病，与IgG4-AIP、IgG4-SC等疾病共存少见；组织学上浆细胞浸润散在分布，而不是典型的“丰富型”浸润；血清IgG4水平正常或仅轻微升高。因此，目前对于IgG4阳性AIH是否属于IgG4-RD尚无定论。

IgG4相关性肝脏疾病影像学上有两种表现形式：弥散型与炎性假瘤型(图7)。炎性假瘤型病变在平扫CT呈稍低密度结节，增强扫描门静脉期结节大部分区域的强化程度高于肝实质，中心为斑片状低密度，病变外周可见环形低密度。表现不典型者易误诊为恶性肿瘤。炎性假瘤型病变一般对抗生素和激素治疗敏感。如治疗两周后病变无缩小或有增大趋势，可考虑穿刺活检或手术切除，以除外恶性病变。

肾脏受累患者一般表现为急性或进展性肾功能减低。根据肾组织受累部位不同，分为IgG4相关性肾小管间质性肾炎和IgG4相关性肾盂炎，以前者多见。多为双肾受累，也可单侧受累。影像表现为肾皮质区多发的类圆形、楔形结节状病变，或肾实质及肾盂内软组织肿块。病变在平扫CT呈稍低密度，增强后病变强化程度不及邻近的肾实质，T1WI多呈等信号，T2WI呈稍低信号，DWI呈高信号，动态增强T1WI渐进性强化，边缘清晰。需要与肾癌及淋巴瘤鉴别(图8)。

淋巴结受累在IgG4-RD的疾病谱中并不少见，一般与其他器官的IgG4-RD病变共存，临床上偶尔淋巴结单独发病。组织学上表现为淋巴结内大量IgG4浆细胞浸润。影像表现无特异性，可有轻度至中度淋巴结肿大，密度均匀，少见坏死，多发生于纵隔、肺门、腹部及颈部。

前列腺受累在IgG4-RD的疾病谱中少见，表现为前列腺肿大及排尿困难，部分患者出现前列腺抗原水平(PSA)升高。影像检查见前列腺中央腺体弥漫性肿大，DWI呈明显高信号，增强后病变不均匀强化(图9)。该病需要与前列腺癌鉴别，但较为困难。因为两者在DWI均可呈显著高信号，均可有占位效应。考虑到两者的组织病理学改变不同，他们的血流动力学改变也会有差别。定量MRI参数可以反映局部组织的微循环及血流动力学信息，因而可能有助于区分IgG4相关性前列腺炎与前列腺癌，尚无这方面的研究报道。

此外，与IgG4-RD有关的胃肠道、肠系膜、皮肤、子宫等器官受累偶有报道，患者出现相应的临床症状。这些受累器官的组织病理学改变大致相近，主要的影像表现是多个或单一器官肿大。具体的CT、MRI表现与病变区弥漫性纤维化和高细胞密度有关。

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小结

IgG4-RD既可以多个器官同时受累发病，也可以单一器官孤立受累发病。影像检查能够全面观察受累器官内病变数目、大小、形态及强化模式，在诊断、鉴别诊断、评估激素疗效和长期随访中起重要作用。对于AIP，通过识别弥漫性胰腺肿大及胶囊征等影像特征，做出正确诊断相对容易。而对于其他器官的IgG4-RD，由于影像特征缺乏或是对其认识不足，仅凭借CT或MRI表现做出正确诊断尚有难度。临床上患者多器官受累、多部位病变对于诊断IgG4-RD有一定提示意义。大多数情况下，明确诊断需要对临床症状、影像表现、血清IgG4水平及病理组织学所见进行综合分析。

IgG4-RD综合诊断标准：

(1)临床及影像学检查：累及单一或多器官的弥漫性、局灶性肿大或占位。

(2)血液学检查：血清IgG4≥mg/dl。

(3)病理组织学检查：

①丰富的淋巴细胞、浆细胞浸润及席纹状纤维化；

②IgG4浆细胞浸润：IgG4/IgG＞40%且IgG4浆细胞数＞10个/高倍镜视野。

确定诊断：(1)(2)(3)；很可能诊断：(1)(3)；可能诊断：(1)(2)。

备注：注意与恶性肿瘤(癌、淋巴瘤等)、相似病变(Sj?gren综合征、原发性硬化性胆管炎、巨淋巴结增生症、继发性腹膜后纤维化、Wegener肉芽肿、结节病、Churg-Strauss综合征)鉴别诊断，必要时再次进行组织病理学检查。

如果不适用“综合标准”诊断IgG4-RD，应采用特定器官的IgG4-RD诊断标准。

参考文献（略）

来源：影领学苑