北京的白癜风哪个比较好 http://m.39.net/pf/a_4661155.html广东省中医、中西医结合脾胃消化病与消化内镜学术年会于年12月25-26日在广州珠江宾馆举行。子敬（医院潘新智）医院脾胃病大科、消化内镜中心行*主任张北平教授邀请，荣幸参加学习及学术主持，记录下部分“胆胰疾病+ERCP”相关内容，现整理后分享如下：
一、ERCP诊疗常规及术中的诊疗思路——医院消化内科主任孙大勇教授。
1、ERCP是一项有意义的临床技术，思维和操作水平同样重要，规范的学习和训练必不可少，掌握该项技术需要付出巨大努力。
2、处理任何临床疑难病例，起决定因素的是医护人员的基本功，在内镜诊治方面尤为重要。掌握基本功，最佳路径是好的习惯养成和努力。
3、术前对患者病情全面综合解读与评估至为重要，治疗方案及备选方案设计是关键，基本功决定方案能否得以实施，经验、心态、团队等因素是基础。
术前对病情解读困难：1）一般情况：重要脏器功能、凝血机制、感染、耐受程度、患者及家属期望、、、2）病史：发病史、、、手术史：食管、胃、胰十二指肠、、、外院就医史：3）辅助检查判读能力：化验、超声、CT、MR、MRCP、、、4）沟通能力：科室、同事、患者及家属、、、5）原则的坚持、、、
4、术前准备：1）心态：劳心、心细、信心、耐心、平常心、、、2）习惯养成：方案及备用方案设计、术前讨论、学科会诊、、、3）对医院支持、团队水平、操作能力的正确判断、、、4）器械与设备准备、、、5）患者术前准备、、、
5、术中：1）身心状态：非常重要，集中精力、心无旁骛、、、避免受领导、同事、朋友，其他干扰、、、2）团队配合：信任、理解和包容、、、3）反复自我训练，把掌握的知识和操作能力尽可能发挥、、、4）对设备和器械的理解和掌控、、、
6、术后：1）操作再现：学习，尤其困难ERCP的学习最好机会和方法、、、对手术设计、疗效及预后的二次判读、、、把操作再现逐步演变成术前手术情景展现、、、2）亲力亲为，随时了解术后患者术后情况及处理，也会学习最好机会，总结经验教训，锻炼心性，深度理解诊疗目的、、、3）部分ERCP完成预定操作，疗效不佳，学习原因及处理方案、、、。
二、慢性胰腺炎微创治疗进展——医院消化内科胡良嗥教授。
1、慢性胰腺炎的特征改变为胰管结石、胰腺组织进行性纤维化，目前临床尚无控制和逆转纤维化的有效方法。治疗目标：1）降低腹痛发作频率和程度，2）延缓胰腺内外分泌功能减退；以期提高CP患者的生活质量、节约社会医疗资源。
2、胰管狭窄的内镜处理：胰管括约肌切开、气囊扩张、塑料支架引流、金属支架引流；中国CP内镜治疗仅占17%，手术占13%。意大利CP内镜治疗占42%，手术占31%。
3、欧洲大宗病例数据胰管结石＞50%，自然病程中＞90%的患者会出现胰管结石；ICP胰管内结石多见，结石少而集中，酒精性慢性胰腺炎（ACP）分支胰管内结石多见，结石多而分散；胰管结石大多依附组织生长，在管腔中难以移动，也较难取出。
4、胰腺体外震波碎石（ESWL）已成熟应用于胰管结石，ESWL后，显著提高引流成功率和结石清除率，成为难治性胰管结石的一线治疗方法，可单独使用或与ERCP联合使用。ESWL适应证：胰管阳性结石＞5mm,ERCP插管失败患者。禁忌症：胰腺恶性病变、胰腺脓肿、凝血功能障碍、震波传递径路存在动脉钙化、腹腔动脉瘤。ESWL并发症：粉碎结石聚集胰管远端导致急性胰液引流障碍，需急诊ERCP治疗。
5、假性胰腺囊肿的内镜处理：1）交通性假性囊肿：经乳头置入支架是首选治疗，通常使用7F-10F的支架，4周后囊肿消失，1年后取出支架，治疗成功率约70%。2）非交通性假性囊肿：经EUS引导下经胃壁置入支架引流是首选治疗。
6、CP微创治疗之路：药物治疗—ESWL—内镜治疗—外科。
三、手术演示：患者女、85岁，主诉：上腹部隐痛1天。有高血压、脑梗死病史，ERC+EBD术史；近1周无服用抗凝、抗聚药。ERCP：胆总管扩张明显，中上段直径最粗约20mm，胆总管末端见约15mm不规则充盈缺损影。全腹增强CT：胆总管末端见一稍高密度结节影，边界不清，直径约1.5cm；该水平线以上肝内外胆管普遍扩张，胆总管宽径约2.2cm。胆囊增大，胆囊壁无明显增厚，胆囊内见多发密度影，分界不清。结论：胆总管下段稍高密度影，提示结石，并以上肝内外胆管明显扩张，胆囊增大，胆囊多发结石；胰腺及周围所见：急性胰腺炎。诊断：胆总管结石；胆囊炎。拟行手术：ERCP术。
术者：遵义医科大学第五附属（珠海）医院消化内科主任何朝晖教授。13:39分，操作开始，胃窦有个象增生型息肉，患者12天前因急性胆源性胰腺炎入院，当时在发病72小时内，第二天行急诊ERCP减压+胆道塑料支架引流就结束了，现在内镜插入十二指肠降部，没有发现主乳头外有塑料支架遗留，透视X光腹部，发现胰腺主胰管走行区有一塑料支架影，不除外塑料支架移位，先尝试行胰管超选，导丝走行方向与塑料支架影不吻合，不除外塑料支架移位小肠后体表投影与胰腺重叠，如何验证呢？通过吸气、充气试验，发现塑料支架影可随着小肠移动，证明了上次置入的塑料支架已经脱落移位到小肠，可以不处理了。现在开始进行胆管超选和深插管，一定要先摆好乳头的位置，切开刀对准乳头最顶部，下压抬钳器钮、下压大旋钮、轻提内镜左旋，切开刀滑入胆管，导丝超选入肝外胆管，这是插管基本动作，要反复体会；现在我们已经超选进肝外胆管了，回抽可见10毫升黑色胆汁，说明胆道还是有感染，现在进行造影，造影前一定要将切开刀拉到乳头外进行排气，以免造成胆管内气泡影，会误认为结石！
13:56，现在造影看结石不大，可能是胆色素结石，大结石松散开了；患者年龄大，可以切开大一点，因乳头上方有个憩室，所以没有大切开；切开大小选择的前提是要安全。准备扩至12mm，一般胆管直径有多宽就可以扩多宽；然后取石，放鼻胆管就OK了。EUS对胆道微结石诊断率非常有价值，条件允许建议ERCP术前行超声内镜检查。
14:18分，手术做完了，3天后可拔鼻胆管，明天可以进食了。胃有息肉，建议下次可以取活检。十二指肠支架一般可以排出体外。这个病例结石不多，变成了很多小的结石，最大那一块可能已排出去了。
子敬（医院潘新智）-12-25至-01-28整理，此次会议让子敬印象深刻的是画红线部分。感谢何朝晖主任、孙大勇主任协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上是子敬（医院潘新智）个人的学习笔记，图片源自授课老师ppt及会场摄影师拍摄，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课及手术演示老师无关。
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