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胰胆肿瘤多学科(MDT)研讨会
年01月23日（周一）下午14:00-17:00，在医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第38次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、影像科王俭教授、消化内科曾欣副教授共同主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。会议讨论并决定了来自肿瘤科及普外科共六例胰腺相关疾病患者的诊断及治疗方案，其中肿瘤科一例病例为第32次MDT普外科入组讨论患者，回顾性分析了治疗过程中的体会及经验，讨论并决定了该患者的下一步治疗方案，体现了多学科诊治的协作性及连贯性。
病例讨论
（一）、肿瘤内科秦保东主治医师《胆管腺鳞癌一例》
患者为68岁女性，患者源于年10月因“上腹部饱胀不适伴纳差1月”入我院普外四科，入院后查血常规：WBC11.3*10^9/L↑,N%83.6%↑,血红蛋白53g/L。肝肾功能：TB37.0umol/L↑,DB19.0umol/L↑,Alb28g/L↓,ALTU/L↑,ASTU/L↑,r-GTU/L↑,AKPU/L↑,LDHU/L。肿瘤指标：CA19-.4U/ml↑，CEA15.64ug/L↑,CA.0U/ml↑,CA.14U/ml↑,CA.36U/ml↑,SCC(未查)。上腹部增强CT：十二指肠球部及降部上段占位，考虑考虑淋巴瘤或间质瘤可能，侵犯肝门及胆管致肝内胆管扩张。MRCP：十二指肠近段、肝门下区巨大占位病变，肝内胆管扩张。入院后给予输血、营养支持等治疗，于年10月入我院第32次MDT讨论，讨论结论：依据其影像学特点及其生物学行为特点，考虑十二指肠起源的间质瘤可能性大，造成消化道出血，具备手术指征，遂于年11月08日全麻下行胰十二指肠切除术+右肝部分切除+门静脉部分切除重建术。术后恢复顺利，术后病理提示：胆总管低分化癌，倾向腺鳞癌，侵犯肝、胰腺、胰总管，切缘阴性。于年12月16日入我院肿瘤内科，行GS方案全身化疗：吉西他滨1.4gd1,d8iv+替吉奥40mgd1-14po,21天为一周期，后患者胃肠道反应较大，于年01月13日更改GS方案为吉西他滨1.4gd1,d8iv，患者耐受良好，目前一般情况佳，体重无下降。
肿瘤内科秦保东主治医师：腺鳞癌，故名思义,就是肿瘤组织中既有同时有腺癌与鳞癌的成份, 胆管腺鳞癌发病率较低，有报道称其占所有恶性胆道肿瘤的3%左右，与单纯的腺癌相比,腺鳞癌肿瘤细胞有更强的增殖能力,更高的侵袭性,更易的局部转移,往往预后较差，胆管腺鳞癌的报道很少，大部分只是些个案报道，我们回顾分析了美国国立癌症研究所SEER数据库，从-年间美国的18个肿瘤登记站总共登记了例胆道的腺鳞癌，因而对于该病早期论断是至关重要的，影像学是当前术前检查的一个重要手段；当前，对于胆管腺鳞癌患者中并未发现典型的影像学特征。对于中国的胆管腺鳞癌数据当前还不是很多。年韩国学者曾报道过关于肝外胆管腺鳞癌最大例数的一个回顾研究,他们总共收集了６例经组织病理学证实的胆管腺鳞癌患者,所有患者的初始症状为*疸腹痛等，所有患者均接受了手术治疗及后续的化疗，通过分析术前CT与术后病理结果发现管周脂肪浸润、浆膜浸润，受累胆管壁均增厚，肿块门脉期强化有三例，肿瘤动脉期与门脉期均强化的有三例，5例为管周浸润，1例为管内息肉状；
影像科王俭教授：该患者术前增强CT可见该肿瘤巨大，包绕肝十二指肠韧带、十二指肠，累及胰头部，肝内胆管虽有扩张，但却未引起明显梗阻性*疸，未引起胰管扩张，伴有十二指肠出血，而且增强CT呈现延迟性强化特点，故术前极易诊断为十二指肠间质瘤，MDT讨论专家组意见亦考虑间质瘤可能性大，但术后病理提示为胆管腺鳞癌，回顾性分析并复习其上腹部CT检查，该患者胆管起源肿瘤如此巨大，但未引起梗阻性*疸，其肿瘤中心可见钛夹影，故考虑肿瘤起源于胆囊管残端可能性大。
肿瘤内科焦晓栋主治医师：胆管腺鳞癌发病率较低，当前，对于胆管腺鳞癌患者中并未发现典型的影像学特征。对于中国的胆管腺鳞癌数据当前还不是很多，治疗经验主要来源于少量的数据报道以及针对其他腺鳞癌的治疗经验，手术根治性切除为首选，手术后化疗当前大部分选择为吉西他滨单药(Gem)或联合化疗方案如GP方案(吉西化滨+顺铂)或GS方案(吉西他滨+替吉奥)；同样有个案报道有效方案如口服单药UFT（优福定，尿嘧啶替加氟）；另外还有治疗方案还有单纯放疗（外照射+胆道腔内放射治疗）以及放化疗结合（氟尿嘧啶联合放疗, 吉西他滨联合放疗），该患者目前我们采用的是吉西他滨1.4gd1,d8iv，患者耐受良好，拟半月后进行肿瘤指标及影像学复查，评估疗效。
普外科邵成浩主任：该患者年10月入组我院第32次MDT讨论，依据其影像学及其生物学行为特点，考虑十二指肠起源的间质瘤可能性大，造成消化道出血，具备手术指征，于年11月08日全麻下行胰十二指肠切除术+右肝部分切除+门静脉部分切除重建术。术后病理提示为胆总管低分化癌，倾向腺鳞癌，侵犯肝、胰腺、胰总管，切缘阴性。复习并回顾性分析该患者术前病史及影像学资料，术前诊断存在如下疑问与十二指肠间质瘤不符合：1、该肿瘤无明显包膜，界限不清楚；2、间质瘤可以生长很大，但较少引起胆道扩张及梗阻；3、该患者既往手术时钛夹残留的位置位于肿瘤的正中心。是故，该患者术前诊断十二指肠间质瘤时依据仍欠充分。目前对于胆管腺鳞癌患者中并未发现典型的影像学特征。对于中国的胆管腺鳞癌数据当前还不是很多，治疗经验主要来源于少量的数据报道以及针对其他腺鳞癌的治疗经验，手术根治性切除为首选，故该患者选择根治性手术方案是正确的，术后行GS方案全身化疗，后患者胃肠道反应较大，后更改GS方案为吉西他滨单药，目前患者一般情况可，建议下一疗程化疗前进行全面评估，包括肿瘤指标及影像学检查，与术前肿瘤指标水平进行对比，并增加SCC检验，排除肿瘤复发及转移可能。
（二）、普外四科殷鹏医师《梗阻性*疸一例》
患者69岁男性，患者因“上腹部疼痛3月，腹腔镜胆囊切除+T管引流术后2月余”入院。患者源于两月前因急性腹痛诊断为胆囊结石伴胆囊炎行腹腔镜胆囊切除+T管引流术，术后T管每日引流胆汁量为ml以上，大便白陶涂色。血常规正常范围。肝肾功能：TB:25umol/L、DB:16umol/L、Alb:41g/L、ALT:77U/L、AST:43U/L、r-GT:U/L、AKP:U/L。肿瘤指标：CA19-9:98.41U/ml，CEA、CA、AFP均正常范围。上腹部增强CT：胰头部低密度占位，胆囊切除+T管引流术后。PET-CT：胰头部高代谢病灶。
影像科王俭教授：该患者缺乏术前影像学资料，术后上腹部CT增强动脉期、静脉期可见胆管末端管壁强化，其内有可疑稍高密度影，无法获得该CT值，而该患者两月前是因急性起病行胆囊切除+T管引流术，目前为胆道完全性梗阻，故不能排除结石、胆管炎可能，建议可进一步行MRI增强扫描检查，PET-CT示高代谢亦不能排除炎症可能。
肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者两月前因急性起病行胆囊切除+T管引流术，术后胆汁引流量大，考虑完全性胆道梗阻，是否可行胆汁脱落细胞学检查协助诊断。
普外科邵成浩主任：该患者术后增强CT可见异常部位有两处：1、CT平扫可见胰头部低密度影，考虑囊性可能大，强化后胰头部低密度占位，原平扫期低密度影位于其内，无强化，考虑胰头部乏血供占位并中心坏死可能性大，PET-CT亦提示此处为高代谢病灶；2、胆管末端胆管壁动、静脉期管壁有强化，静脉期强化更明显，因缺乏术前影像学资料对比，同时由于两月前有T管引流手术史，故不排除合并胆管炎可能。故该患者诊断考虑胰头恶性肿瘤引起胆道完全性梗阻，起源于胰头部恶性肿瘤行胆汁脱落细胞学检查对诊断帮助不大。该患者手术指征明确：胆道完全性梗阻，高度怀疑为胰头部恶性肿瘤，肠系膜上动、静脉、门静脉、腹腔干均未见受累，远处未见转移。
（三）、普外四科朱洪旭医师《意外胆囊癌一例》
患者62岁女性，因“上腹部隐痛三月余，胆囊切除术后两周”入院。术前一月查上腹部CT平扫提示：胆囊壶腹部高密度灶，结石可能，胆囊占位不排除，两周前行上腹部增强CT提示胆囊壶腹部占位，考虑胆囊癌可能，伴肝十二指肠韧带、胰头区低密度占位，考虑淋巴结转移可能。两周前外院行腹腔镜胆囊切除术，术后病理提示为：胆囊癌。入院前行PET-CT检查提示：1、胆囊癌术后；2、胰头区占位伴FDG代谢异常增高灶，为高活性病变，考虑恶性病变，淋巴结转移待排，不排除胰腺癌可能。入院后查血常规、肝肾功能未见明显异常。肿瘤指标：CEA6.38ug/L，CA19-9、CA15-3、CA、AFP均正常范围。
影像科王俭教授：该患者术前一月CT平扫即可见胆囊壶腹部稍高密度病变，两周前增强CT可见该病灶位于胆囊壶腹部，广基，基底部明显增厚，于动脉期、静脉期均有强化，符合典型胆囊癌特点，对于术前已基本明确考虑为胆囊癌患者，不能称之为意外胆囊癌，胆囊癌转移途径首先为淋巴结转移，故肝十二指肠韧带、胰头部低密度病灶考虑为淋巴结融合，并与胰腺相邻或累及，不考虑起源于胰头的恶性肿瘤。
普外科邵成浩主任医师：该患者术前增强CT可见位于胆囊壶腹部广基的占位性病变，基底部胆囊壁明显增厚，增强后强化明显，符合典型胆囊癌特点，对于术前已基本明确考虑为胆囊癌患者，不能称之为意外胆囊癌，所谓意外胆囊癌指术前考虑为胆囊炎或胆囊结石等良性病变，行胆囊切除术后病理发现为胆囊癌，称之为意外胆囊癌。该患者肝十二指肠韧带、胰头部低密度病灶考虑为转移淋巴结融合并累及胰头，淋巴结包绕肝总动脉，手术完整剥离难度大，可能无法达到R0清扫，但患者及家属手术意愿强烈，故手术中可能需切除肝总动脉，注意保护肝固有动脉，必要时探查后仅行减瘤手术。
（四）、普外四科朱洪旭医师《胰头占位、肝占位一例》
患者为60岁女性，因“上腹部不适一月余”入院。血常规、肝肾功能均正常范围。肿瘤标记物：CA19-9、CEA、AFP、CA均正常范围。外院上腹部MRI增强：胰头部占位，倾向胰腺癌可能，肝IV、VII段结节，考虑转移可能。PET-CT检查：胰头增大，低代谢，低度恶性病变待排。肝VII段结节，代谢增高，考虑转移瘤可能。于12月14日于我院行肝脏占位穿刺活检提示为增生肝细胞，嗜酸性粒细胞。于12月20日再次针对肝VII段结节穿刺活检提示为增生肝细胞，于年1月11日至我院查上腹部增强提示：胰头部低度恶性肿瘤。
影像科王俭教授：该患者MRI及CT检查胰头部占位诊断明确，囊实性，强化后实质部分有强化，考虑胰头部低度恶性肿瘤，即神经内分泌肿瘤或SPT可能性大，其MRI增强扫描可见肝脏IV、VII段结节，但其特点并不相同，其IV段可疑结节于动脉期呈高信号，但静脉期后消失，考虑为灌注异常可能性大，VII段结节动脉期、静脉期周边均环形强化，两次穿刺均未见恶性肿瘤细胞，三周后复查上腹部CT增强非但未见该结节生长，反而消失，故该结节为炎症可能性大，炎症于PET-CT亦为高代谢病灶。
普外科邵成浩主任：该患者MRI增强及CT增强均可见胰头部囊实性占位病变，实性为主，其实性成份于动、静脉期均有明显强化，考虑为神经内分泌肿瘤可能性大，其主要矛盾集中在是否存在肝脏转移、是否有手术指征：1、对于其肝脏结节的分析意见同意王俭教授意见，考虑为炎症或灌注异常可能性大；2、基于诊断考虑神经内分泌肿瘤，即使存在肝脏结节，考虑合并肝脏转移，手术切除原发病灶，行肝脏转移瘤切除或减瘤亦可使患者生存获益，因神经内分泌肿瘤的特殊生物学行为特点，如“异时性”、“异质型”等，原发肿瘤、转移瘤的病理分级不一定相同，取得原发及转移瘤的病理对于指导术后辅助治疗意义较大，故亦具备手术指征，可备术中超声检查，进一步明确是否存在肝脏转移，或指导进行切除转移瘤。
（五）、普外四科冀蒙医师《胰体占位一例》
患者为57岁女性，因“体检发现胰体占位9天”入院。年6月曾行右侧乳腺癌改良根治术（T1N0M0），术后CTX0.6+THP60mg+5-Fumg六疗程。入院查血常规、肝肾功能基本正常。肿瘤标记物：CA.35U/ml，CA、AFP、CEA、CA、CA均正常范围。上腹部增强CT：胰体部可见不规则肿块，约4.9*4.3cm，内见低密度去强化区。
影像科王俭教授：该患者胰腺增强CT可见胰体部肿块，有包膜，实质性，边界清楚，偏心性生长，强化后肿瘤有明显强化，其内有低密度区，考虑神经内分泌肿瘤恶变可能。而乳腺癌转移至胰腺较少见，同时乳腺转移瘤特点呈明显富血供转移特点，暂不考虑此诊断。
普外科邵成浩主任：该患者为体检发现，胰腺增强CT可见胰体部肿块，有包膜，实质性，边界清楚，强化后肿瘤有明显强化，远端胰腺明显萎缩，考虑带瘤时间已较长，神经内分泌肿瘤可能大，但神经内分泌肿瘤较少引起胰管扩张，同时该肿瘤强化后其内有明显低密度区，并伴有CA升高，故诊断应考虑神经内分泌癌可能，胰腺后方脂肪间隙清晰，肠系膜上动、静脉，腹腔干等血管均未见受累，具备手术指征。
（六）、普外四科付志平医师《胰体占位一例》
患者为52岁男性，因“因中上腹隐痛，体检发现胰体部占位，CA升高1周”入院。入院查血常规、肝肾功能基本正常。肿瘤标记物：CA300.7U/ml，CA、AFP、CEA、CA、CA均正常范围。上腹部增强CT：胰体部低密度病灶。PET-CT：胰腺体部稍高代谢病灶。
影像科王俭教授：该患者上腹部CT可见胰体部占位，增强后呈低密度病灶，符合典型乏血供胰腺癌影像学特点。
普外科邵成浩主任：该患者上腹部增强CT可见胰腺体部低密度乏血供病变，但扫描层厚较大，仅一个层面可见此占位，胰腺后方脂肪间隙不清，肝总动脉周围有可疑低密度病灶包绕，腹腔干根部尚未见肿瘤累及，建议术前行胰腺薄层MRI或CT扫描，进一步明确胃十二指肠动脉、腹腔干根部是否受累，如肝总动脉受累、腹腔干分叉部受累，手术需行联合腹腔干切除的胰体癌根治术，术中注意保护胃十二指肠动脉。
通讯员：陈*陈丹磊杨光
年01月23日
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