北京治疗白癜风那里 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin*疸是中晚期肝癌患者常见的并发症之一。对症这类患者应积极对肝内原发肿瘤进行治疗，积极利胆退*或控制其进展，尽可能改善患者全身状况，减轻患者痛苦，为后续治疗寻求时机。本次介绍一例*疸起病的肝癌患者，*疸反复出现，经过手术、经导管动脉栓塞化疗（TACE）、胆道引流、靶向、免疫等多种治疗措施，目前生存期超过1年。基本信息患者男性，56岁。于年4月8日主因“间断皮肤巩膜*染3月余，发现肝占位半月余”入院。既往吸烟30年，约20支/天，已戒除3个月；饮酒20余年，约2次/周，约ml/次；喜食腌制食物；发现高血压2年余，最高血压达/90mmHg，未治疗。入院前3月患者无明显诱因出现皮肤巩膜*染，呈进行性加重，伴小便*，医院彩超检查未见明显异常，给予保肝退*药物应用后“*疸”症状消失。1月前再次出现“皮肤巩膜*染”医院查肿瘤标志物检测示：AFP90.10ng/ml；腹部核磁检查提示：肝S6段、肝门区肝管及胆总管上端异常信号影；肝门区及腹膜后多发淋巴结肿大；部分胰腺信号稍增强。腹部CT检查提示肝右叶S6段多发占位性病变，肝癌不除外，肝右叶胆管扩张，腹膜后淋巴结大，心包积液。肝癌伴*疸，是否可手术？入院查血常规及凝血功能未见异常。甲胎蛋白（AFP）.68ng/ml↑。白蛋白39.6g/L，谷草转氨酶（AST）76U/L↑，谷丙转氨酶（ALT）U/L↑，总胆红素.76umol/L↑，直接胆红素.96umol/L↑，肌酐76umol/L，乙肝标志物：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、HBcAb均为阴性。腹部核磁显示肝内多发异常信号，考虑肝癌伴肝内转移，胆总管上段异常信号，考虑瘤栓形成；腹膜后稍大淋巴结（图1）。磁共振胰胆管成像（MRCP）示：肝内胆管均扩张，胆总管显示欠佳，胰管未见扩张。影像学检查考虑肿瘤侵犯血管、胆管内存在瘤栓；综合肝功能储备情况等，考虑仍有手术切除机会。于年4月15日行右半肝及尾状叶切除术。术后病理：（右半肝）中-低分化肝细胞癌，多灶，最大者大小4cm×3.5cm×3cm；其中一灶肿瘤侵犯被膜，肿瘤肝内播散；侵及胆道，胆管内可见癌栓；脉管内可见癌栓，未见明显神经侵犯，肝脏切缘可见癌，（尾状叶）切缘可见稍许癌组织；（癌栓）送检为肝细胞癌组织。免疫组化示：AFP（灶＋）、CD10（＋）、CEA（多克隆）（灶＋）、CK7（-）、Glyican-3（＋）、Hepatocyte（部分细胞＋）、Ki-67（＋约40%）。术后给予保肝降酶、利胆退*治疗后胆红素逐步恢复正常，ALT波动于~U/L之间。图1.腹部核磁示肝内多发异常信号，腹膜后增大淋巴结存在高危因素，进一步全身治疗术后1月余复查腹部核磁显示“肝癌术后”改变，未见残留及复发，腹膜后稍大淋巴结，左侧肾上腺分叉处结节状增粗。AFP正常。年6月13日行经皮穿刺肝动脉造影，后行TACE。年6月开始间断口服索拉非尼（0.4gbid）后患者手足出现多发皮损，疼痛难忍，减量至索拉非尼0.4gqd后仍皮损仍较重。年8月4日再次行TACE治疗，术中于实质期隐约可见一直径约5mm结节染色（图2）。建议1月后来院复查再行TACE治疗。图2.年8月4日肝动脉造影术中可见染色结节疾病进展，化疗效果欠佳年9月患者自行停用索拉非尼。年10月复查腹部核磁显示肝S7段异常信号，考虑转移；左侧肾上腺分叉处结节状增粗较前变化不大（图3上）。胸CT显示两肺下叶实性结节，考虑转移（图3下）。AFP6.29ng/ml。疗效评价为疾病进展（PD），临床分期为Ⅲb期。患者因经济因素拒绝靶向及免疫治疗。于年10月15日给予FOLFOX4（氟尿嘧啶+奥沙利铂）方案化疗。第2周期化疗后患者出现寒战、高热，伴*疸进行性加重，胆红素最高为.01umol/L。腹部核磁显示肝右叶S7段及门静脉主干旁异常信号，转移灶增大（图4）。AFP增高至44.13ng/ml。行MRCP胆囊影未显示，胆总管上段局部狭窄，肝内胆管稍扩张（图5）。胸部CT见两肺下叶实性结节，较前增大；纵隔内多个肿大淋巴结较前增大；心包少量积液，较前增多（图6）。肿瘤疗效评价为PD。疾病进展更换瑞戈非尼治疗为减轻*疸，年11月19日行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）并置入胆管塑料支架。术后总胆红素迅速下降。年12月患者再次发热，复查胆红素27.15umol/L。考虑胆道系统感染，给予抗感染药物治疗。体温控制后于年12月17日更换瑞戈非尼口服治疗。为减轻患者不良反应，采用剂量爬坡措施，第1周40mgqd，耐受良好，第2周加量至80mgqd，出现乏力、食欲减退，未再继续加量。考虑患者病情反复，为提高二线治疗有效率，年12月31日，在瑞戈非尼治疗基础上联合PD-1单抗（特瑞普利单抗mgq3w）治疗。患者首次特瑞普利单抗用药后第3天（年1月3日）出现寒战、高热，最高体温39.0℃，总胆红素.01umol/L。年1月4日复查核磁肝S7段及门脉主干旁异常信号转移灶，较前增大；胆总管上段异常信号，考虑受压或瘤栓形成；左侧肾上腺分叉处结节状增粗（图7a）。年1月13日胸部CT两肺下叶实性结节，较前稍增大；纵隔内多个肿大淋巴结较前增大；心包少量积液较前稍减少（图7e）。AFP.48ng/ml。考虑不除外假性进展。年1月10日行ERCP但未能置入引流管，考虑肿瘤压迫引起。1月12日复查AFP.26ng/ml，B超及CT提示胆管扩张明显，立即实施经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），术后胆红素下降。受疫情影响患者不能按时返院复查，电话随访患者每日胆道引流量约~ml/d，继续口服瑞戈非尼治疗。年3月20日返院复查，腹部核磁（3月23日）显示肝脏S3段病灶为新发，余肝内病灶较前略减小；门脉主干内癌栓形成；胆总管上段考虑受压或瘤栓形成，较前变化不大（图7b）。胸部CT（3月21日）显示两肺下叶实性结节，较前缩小；纵隔内多个肿大淋巴结较前缩小，心包少量积液较前减少（图7f）。AFP下降至70.61ng/ml。疗效评价：部分缓解（PR）。继续原方案治疗。年6月10日复查核磁肝S3、7段转移较前减小；门脉主干内瘤栓较前减小（图7c）。胸部CT较前无著变。疗效评价：持续PR。年7月在第5次使用PD-1后出现4级手足皮肤反应，停用PD-1和瑞戈非尼。年10月24日复查肝脏病灶及门脉癌栓进一步减小，接近消失（图7d）。两肺下叶（10月20日）实性结节，1枚消失，余无著变（图7g）。继续维持PR状态。
专家点评
本例患者*疸起病，经充分检查及评估进行了手术治疗。既缓解了*疸症状又明确了病理诊断。当然在制定手术策略时充分考虑到了患者残余病灶及术后治疗问题。术后病理提示，多灶肝细胞癌，侵及胆道，胆管内可见癌栓，肝脏切缘可见癌，这些为后续患者反复出现*疸及新发病灶埋下了伏笔。由于术前考虑充分，患者手术恢复后很快接受TACE及索拉非尼治疗。由于患者存在较高复发转移风险，术后半年即出现肺转移。患者因经济因素拒绝靶向治疗，根据《CSCO原发性肝癌诊疗指南》[1]Ⅱ级推荐，可以给予传统化疗。事实证明2周期的化疗并没有为患者带来获益，转移病灶控制不理想且出现了寒战、高热、*疸加重。对症处理后患者接受了标准二线瑞戈非尼治疗。年随着RESORCE研究数据的公布，瑞戈非尼在国内外获批晚期肝癌二线治疗适应证。《NCCN》指南[2]及《CSCO原发性肝癌诊疗指南》[1]，均以1（A）证据级别Ⅰ级推荐瑞戈非尼作为晚期肝癌二线治疗选择。大型国际多中心Ⅲ期RESORCE研究全球数据显示对于能耐受索拉非尼且治疗进展的晚期肝癌患者，与对照组相比，瑞戈非尼可使患者中位总生存期（OS）显著延长2.8个月（10.6个月vs7.8个月），死亡风险显著降低37%[3]。中国贡献的例患者亚组数据与总体数据一致。后期探索性分析显示，晚期肝癌患者一线接受索拉非尼治疗，进展后使用瑞戈非尼的患者中位OS长达26个月，较对照组19.2个月延长了6.2个月[4]。随着免疫时代的到来，免疫检查点抑制剂陆续进*各个瘤种。由于优势人群尚未明确，免疫检查点抑制剂更多被应用于联合治疗，其中小分子靶向药可以改善肿瘤微环境成为联合的优先选择药物。瑞戈非尼的抗血管生成作用可使肿瘤血管正常化，产生更均匀的灌注肿瘤血管分布，从而促进T细胞的浸润；通过抑制VEGFR，可解除Treg的免疫抑制作用，恢复T细胞功能，将免疫抑制肿瘤微环境转化为免疫增强[5]。本例患者在确认瑞戈非尼安全可耐受后联合PD-1单抗治疗，虽然用药后出现一过性假进展，但通过对症治疗随访观察，疾病得到了控制，并维持了较长时间的PR状态。值得注意的是，患者后期在停用PD-1后仍可维持PR状态。在临床实践中，个体化地根据患者的身体状况、肿瘤生物学特点制定整体治疗策略是非常重要的。初期的手术极大改善了*疸症状、减少了肿瘤负荷，为后续治疗争取了时间。瑞戈非尼以其多作用靶点改善肿瘤微环境的药物机制为新型PD-1药物发挥疗效打下良好铺垫。当然联合治疗的基础就是不良反应可控，这方面瑞戈非尼无论是试验数据还是真实世界都表现出良好的安全性。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
