作者：刘芮宏,姜洪池
文章来源：中华肝胆外科杂志,,26(10)
摘要胆肠吻合术是治疗肝外及良恶性肿瘤、先天性胆管扩张、炎性胆管狭窄、需要切除病变后重建胆管引流、医源性胆管损伤等肝门部胆管疾病的主要治疗方式。胆肠吻合术是肝胆外科的常用术式，对于肝胆外科医生而言，无论是手术方式的选择、缝合方式的选择、缝合材料的选择乃至支架管是否放入都需要术者进行慎重考虑，因为任何一个选择的差别或不恰当都会导致吻合口狭窄和反流性胆管炎等一系列并发症的发生几率增加。胆肠吻合相关技术的发展到目前已经相当成熟并且有一部分观点也已形成了统一，但是在某些情况下的选择仍然存在争议，有待根据患者具体情况进行权衡。
一、吻合方式
胆肠吻合术经历了多年的不断改进和发展，从最初的胆囊空肠吻合术逐步形成了胆囊十二指肠吻合术、胆管十二指肠吻合术、间置空肠胆管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管空肠襻式吻合术、Kasai肝门空肠吻合术、胆管空肠T管架桥内引流术、Oddi括约肌切开成形术以及改良胆管空肠襻式吻合术。以上这几种术式中并没有一个能够做到完美地解决所有问题。
如胆囊空肠吻合术，虽然胆囊在手术中较易显露，减少了手术时间并降低了手术难度，但肠内容物反流到纤细的胆囊管容易致其梗阻，增加了反流性胆管炎的发生率，以致此手术方式在临床应用逐渐减少。以十二指肠作为侧端进行吻合的胆囊十二指肠吻合术、胆管十二指肠吻合术和间置空肠胆管十二指肠吻合术，十二指肠内容物也较易反流入胆管引起反流性胆管炎。即便是胆管十二指肠吻合术可以做到两端的侧侧吻合，也不可避免地导致反流内容物积聚在胆管末端而反复发生炎症，所以这些术式在临床上几乎弃用。
胆管空肠T管架桥内引流术往往是高龄、身体条件差、不能承受长时间手术的恶性胆道梗阻患者的姑息性治疗方式。在内镜技术日趋成熟的今天，Oddi括约肌切开成形术也已被内镜下治疗所取代。而Kasai肝门空肠吻合术由于其很难做到单纯的胆管组织与肠管组织的黏膜与黏膜对应吻合，不可避免地导致吻合口狭窄的几率上升，故临床应用较少。但是在肝门部胆管癌的手术治疗方式中，Kasai肝门空肠吻合术却是较为常用的术式之一。胆管空肠襻式吻合术虽然保证了肠道的完整性，但仍有食物通过胆肠吻合口，无法避免反流性胆管炎的发生。
有学者设计了改良胆管空肠襻式吻合术，由于用线结扎两个吻合口之间的空肠，理论上避免了肠内容物流经胆肠吻合口，同时也有学者运用此术式作为胆肠吻合的首选，并在临床上取得了良好的效果。胆管空肠Roux-en-Y吻合术是现阶段在胆肠吻合术中认可度最高及应用最多的术式。此术式可以通过延长胆支肠袢有效减少反流性胆管炎的发生。有学者通过对超过例既往行胆肠吻合术的患者进行随访，在三种不同胆肠吻合术中，胆管空肠Roux-en-Y吻合术后胆管癌发生率最低。
但是，也有文献报道胆管空肠Roux-en-Y吻合术术后血管并发症(肝动脉血栓形成和门静脉血栓形成)的发生率有所增加，这也说明了此术式尚有不足之处。现阶段尚无任何一种胆肠吻合术式能够做到完美无缺，但胆管空肠Roux-en-Y吻合术作为胆肠吻合中的主流术式还是得到了高度的认可与接纳。同时笔者认为改良胆管空肠襻式吻合术若经过大量的临床实践验证也值得推荐。
二、吻合方法及两断端对合方式
胆肠吻合术的缝合方式发展至今已形成多达近十种，每种缝合方式都有其相应的优点及弊端，需要术者根据术中情况及术者对不同缝合方式的熟练程度综合考虑。缝合方式按照缝合过程的连续性可分为间断缝合和连续缝合两大类。间断缝合又分为定点缝合法、等分缝合法、预置缝线法、三点缝线法以及后壁两针线结全外置缝合法5种缝合方式。
其中定点缝合法在视野较好时可以准确控制针间距离与创缘距离，并保证吻合口的张力适度，不易造成狭窄；等分缝合法的优势在于与定点缝合法相比可以更加便利及节省时间；预置缝线法可以提高后壁缝合的精确度。但是这三种缝合方法在缝合后壁的过程中都难免将线结留在吻合口腔内，增加了术后结石形成的几率。
虽然三点缝线法和后壁两针线结全外置缝合法在缝合的过程中将线结留在腔外，但是三点缝线法在缝合后壁时的视野较差，难免影响后壁缝合质量，而后壁两针线结全外置缝合法在缝合时需要相对更大的手术视野。连续缝合法又分为两点缝合法、三点缝合法、4～8点缝合法以及降落伞缝合法。这4种缝合方法的优势在于节省时间、完全避免了线结留在吻合口腔内以及降低对手术视野范围的要求。但是术者在缝线收缩过程的过松或过紧，可造成相应的胆漏或吻合口的狭窄，这对于术者拉紧缝线的力度大小有很高的要求。
但是也有学者对间断和连续缝合法与吻合口并发症的发生率进行分析，结果表明能够熟练掌握任何一种缝合方法都会减少吻合口并发症的发生。现阶段在缝合方式的选择上并未达到共识。胆肠吻合处视野显露范围的大小、胆肠吻合处位置的深浅、胆肠吻合口处张力的大小、胆管断端组织的情况(瘢痕组织的多少和是否炎性水肿)以及胆管口径的大小是缝合方式选择的重要参考因素。但是无论哪种缝合方式都是前壁缝合和后壁缝合的统一，故而有很多术者更倾向于采用后壁连续前壁间断缝合的方式进行胆肠吻合，理论上降低了单纯间断缝合后吻合口瘘的几率以及单纯连续缝合后吻合口狭窄的几率。
现阶段在胆肠吻合中，肠道和胆道两个断端的对合方式(内翻缝合、外翻缝合以及黏膜与黏膜对合)已经形成了相对统一的观点。由于胆道吻合的特殊性，其吻合口腔内无论是残存的线结或者多余的组织都会极大地增加结石形成和吻合口狭窄的几率，所以在缝合吻合口时缝线的线结尽量避免留在腔内。内翻缝合虽然会让吻合口外壁保持光滑，避免术后胆肠吻合口外壁与周围组织的粘连，但其会致使断端的残余组织留在腔内。而外翻缝合在保证吻合口腔内光滑的同时，也会使吻合口腔内壁尽量保持平整，从而减少了结石的形成和吻合口的狭窄，故外翻缝合在胆肠吻合中应用较为广泛。有学者对例胆道重建的患者进行统计，证明了外翻技术可以降低吻合口狭窄的几率。
笔者认为如果胆肠两断端的黏膜与黏膜没有对应吻合，则易导致瘢痕形成过多，这也是造成吻合口狭窄的重要原因之一。有学者采用黏膜与黏膜的对应吻合使得吻合口并发症的发生率降至3.7%。所以外翻缝合＋黏膜对应缝合在胆肠吻合中的应用值得推荐。
三、缝合材料选择
在胆肠吻合中，由于肠内容物反流和胆支肠袢内细菌的繁殖及易位等情况的发生，以及胆汁的存在也可能导致吻合口愈合延迟，所以恰当的缝线对于吻合口愈合的优良至关重要。现阶段缝线的争议在于可吸收缝线和不可吸收缝线的选择。
中华医学会外科学分会推荐使用降解速度慢的人工合成可吸收缝线，如抗菌薇乔；在污染状态下，推荐使用单股聚丙烯缝线；而需要长期支撑的患者，推荐人工合成的长效可吸收缝线(聚二氧六环酮缝线、普迪思PDSⅡ)；在腹腔镜下进行的胆肠吻合，可以选择具有抗菌、可吸收及免打结作用的螺旋倒刺线(如Spiral)，但也有学者选择传统可吸收缝线并取得了良好的效果。
笔者认为不可吸收缝线属于异物，由于其长期存在难免会造成吻合口内结石形成和吻合口狭窄，应尽量避免使用，而应倾向于选择可吸收缝线。有文献报道使用不可吸收缝线是造成吻合口并发症的独立因素之一。至于在选择单纤维缝线或多纤维缝线的问题上，由于多纤维缝线的细小间隙不可避免地为细菌定植提供了便利，不利于吻合口愈合，所以应该尽量选择单纤维缝线进行胆肠吻合。
对于缝线直径大小的选择现在逐步形成了相对一致的观点，即在胆肠吻合中，缝线直径的规格大致在3-0至6-0之间。如果行连续缝合，推荐4-0或5-0规格的缝线；若行间断缝合，推荐3-0至5-0规格的缝线；在污染状态下，推荐4-0规格的缝线；需要长期支撑的患者，推荐5-0或6-0规格的缝线；在显微镜下或放大镜下进行胆肠吻合时，缝线的选择可以为6-0或8-0规格的缝线。为了维持吻合口足够的张力以及尽量减少对吻合口造成的切割损害，选择直径大小适中的缝线变得尤为重要。
四、支架管的放入和保留时间
在胆肠吻合中，若吻合口缝合后的直径过于狭小以及不可避免的瘢痕形成，这两种因素的叠加极易造成吻合口狭窄，这种情况常会导致梗阻性胆管炎的发生，甚至导致结石的形成和胆汁瘀滞所引起的肝硬化。术后为了解决吻合口狭窄，患者往往需要进行解除吻合口狭窄的手术或内镜下支撑管的介入治疗。但即便内镜下的再治疗对患者创伤很小，这对患者也都是一次精神与身体再次承受打击的过程，所以避免吻合口的狭窄一直是胆肠吻合术中致力解决的问题。虽然支架管的放入能够维持胆汁顺利通过吻合口的观点得到了认可，但对于术中支架管的放置是否能够减少吻合口狭窄尚存争议。
有文献报道术中支架管的放置可以有效降低吻合口狭窄的发生几率，并且肝内胆管或肝外胆管存在复杂性囊肿时，术中也应长期放置软硅胶支架管。但也有部分学者认为支架管本身作为异物也会增加局部的炎性反应，更不利于吻合口愈合，这样反而加重了瘢痕狭窄，且在胆道重建中，支架管放入位置不当以及移位也会造成吻合处损伤。
同时有文献表明术中支架管的置入并不能阻止吻合口并发症的发生，支架管的置入也是发生吻合口并发症的独立危险因素。随着精确胆道缝合技术的兴起，也使得很多能够做到胆肠精确吻合的术者，即便不选择放入支架管，患者远期也取得了良好的效果。但是当吻合口狭小、缝合的质量差以及胆管和肠管断端准备不满意时，放入支架管的观点相对一致。
对于支架管置入时间的长短至今具有争议。有学者对支撑管的加压作用与防止胆肠吻合口狭窄进行研究，结果表明在术后6个月拔管会导致瘢痕组织再次增生，而在术后9个月和12个月拔管，胞浆容积密度和胶原容积密度已无显著差异。但是对于吻合质量好和胆管壁薄的患者支架管放入2～3个月也取得了良好的效果。所以吻合口内支架管放入的时间也需要术者根据吻合口吻合质量的优良和局部条件进行慎重选择。
五、裸眼吻合和镜下吻合
随着近年来显微外科技术的迅速发展，医院已经逐步运用其实现胆肠的精确缝合，这一技术的应用也降低了因手术视野小且胆管纤细使得吻合质量较差而吻合口狭窄的几率。在应用显微外科技术进行胆道重建中，能够有效克服解剖变异造成的吻合困难，并能有效降低吻合口并发症。而在是否应用显微外科技术进行胆肠缝合尚未达成共识。相对于裸眼下缝合方式的选择，需要术者综合分析多种因素做出最佳选择，其中胆管口径的大小也决定了缝合方式的选择。
中华医学会外科学分会建议胆管口径5mm时选择间断缝合以保证吻合口质量并防止狭窄，但裸眼缝合胆管口径远小于5mm的胆管时，难免会影响吻合口质量。有学者对32例活体肝移植患者的43个胆管开口进行显微外科技术下的胆道重建(包括21个胆管断端与胆管断端吻合和22个胆管断端与肠管断端进行吻合)，其结论表明在放大镜下或显微镜下进行的胆管直径2mm的胆肠吻合中，吻合口漏及狭窄的发生率均明显降低。
通过镜下缝合与传统缝合对比，也有学者发现传统缝合下的吻合口并发症是镜下缝合的2.5倍。但是在镜下进行胆肠吻合有两点不可否认的劣势，一是在显微镜下或放大镜下进行的胆肠吻合时间要多于裸眼下缝合；二是与裸眼下缝合相比，只有在术野持续稳定的前提下，吻合的质量才能得到保证。
笔者认为当胆管口径≤5mm时，可以选择在放大镜下或显微镜下进行胆肠吻合，放大效应可使裸眼下满意的吻合不足之处在镜下毕露。当然，也不除外有经验丰富、视力优良的术者在裸眼下的吻合也可达到尽善尽美的程度。
六、结语
胆肠吻合相关技术发展至今虽已趋于成熟，但任何一项技术的应用也存在引起并发症的可能。为了尽量减少术后并发症的发生，相关技术的恰当选择均与患者的病情及术中情况息息相关。在规范及灵活掌握相关技术应用指征的同时，熟练及标准的手术操作也是减少术后并发症的重中之重。通过相关技术领域的逐步完善和术者操作水平的提高，减少患者术后并发症的发生以及提高患者术后的生活质量，仍是我们应当
