黑色素生成能力检测 http://www.txbyjgh.com/曹君，陈亚进．浅谈腹腔镜肝切除之入路[J]．中华外科杂志，，57（7）：-．
浅谈腹腔镜肝切除之入路
曹君 陈亚进
｛中医院肝胆外科｝
腹腔镜肝切除术（laparoscopichepatectomy，LH）由于兼具精准和微创的双重优势，目前已成为肝脏外科的重要组成部分[1,2]。虽然LH最初建立在传统开腹肝切除术的基础之上，但经过数十年的发展，已逐渐构建了一个全新的领域，两者的思维、入路、技巧和学习曲线并不完全一致。很多开腹技术在腹腔镜下得到借鉴和重现[3]，但相对于开腹术式从肝脏腹侧到背侧的固有视角和入路，LH的入路设计与之存在很大差异，并具有自身优势[4]。本文中我们着重归纳LH入路的特点、选择和应用，结合目前具有代表意义的主流术式加以阐述。
一、LH入路的分类和命名
LH入路根据不同的定义标准可分为三大类：（1）按照操作方向，可分为前入路（又称足侧入路）、头侧入路、外侧入路、中间入路、胸腔入路和后腹膜入路等；（2）按照依附脉管，可分为Glisson鞘入路和肝静脉入路；（3）按照解剖部位分类，有Rouviere沟入路、Aran-tii管入路、肝圆韧带入路、尾状叶入路及肝实质入路等。在实际临床操作中，各种入路并非固定和独立，术者往往需要根据具体术式结合个体化解剖特点，对各种入路进行选择和组合。如左半肝切除常规采用前入路比较直观方便，但对于左肝叶内胆管结石伴左肝萎缩的患者采取经Aran-tii管解剖的左外侧入路可能更有优势；再如很多学者在肝右后叶切除中采取先通过右外侧和头侧入路解剖肝右静脉（righthepaticvein，RHV）根部，并对其进行控制和保护，再转而经由前入路实施肝实质离断的方式[5,6]。
二、按照操作方向划分的入路选择
（一）前入路和原位前入路
开腹肝切除手术由于术者和术野的空间位置关系，决定了相对固定的从肝脏腹侧到背侧的直观解剖入路顺序。而腹腔镜肝脏手术的视角通常由脐部观察孔发出，所以与开腹从上至下获得的视野完全不同。经由脐部观察孔获得的肝脏解剖视野即为前入路视野（或足侧视野）。前入路视野在腹腔镜下最为直接，也具有最好的器械操作角度。对某些特殊部位，如尾状叶、第三肝门肝短血管及Rouviere沟等，采用腹腔镜下前入路解剖具有天然优势。前入路结合左侧入路可在不劈开中肝实质的情况下顺利实施全尾状叶切除，对肝短血管的处理也非常直观方便。这种直视下对肝短静脉进行结扎离断的便利在腹腔镜右半肝和右后叶切除术式中表现得更为淋漓尽致。而针对右肝特别是右后叶实施的Glisson鞘入路解剖性肝切除术中，Rouviere沟作为一个重要的解剖标志，往往需要在其中解剖出右后叶肝蒂甚至肝脏6、7段肝蒂，将其结扎以获得缺血线或实施门静脉（portalvein，PV）穿刺下的肝段染色或吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）荧光导航。在以上步骤中，初步游离肝肾韧带将肝脏5、6段向上方挑起后，可以方便地实施前入路下的直视操作，并且超声刀头的切入方向也更为有利。此外，由前入路衍生而来的原位前入路，旨在不游离肝周韧带、不翻动荷瘤肝脏的前提下对其实施切除，避免了传统开腹手术中对荷瘤肝脏的翻动和挤压，能减少术中循环肿瘤细胞（circulatingtumorcell，CTC）的播散，更符合恶性肿瘤的No-touch原则[7]。对于右肝巨大肿瘤无法提前游离肝周韧带、翻转肝脏的患者而言，原位前入路也是最优的选择。
但另一方面，经由前入路实施肝脏解剖需要面临开腹手术不曾遇到的新问题。首先，肝实质离断过程中的肝静脉出血问题是肝切除术中的主要出血风险，尤其涉及RHV分支的出血尤为凶险。传统的解决方法是预先游离右肝周韧带并翻转肝脏，对肝静脉根部进行解剖、保护和控制，遭遇大出血时抬起游离肝脏对出血静脉进行压迫或对静脉根部实施阻断。但以上操作在腹腔镜前入路途径下难以实施，无论是预先游离肝周韧带还是解剖RHV根部均很困难，此时往往需要结合头侧或外侧入路来实现以上操作。而对于原位前入路而言，则必须通过控制性低中心静脉压[0~2cmH2O（1cmH2O=0.kPa）]和较高的气腹压[14mmHg（1mmHg=0.kPa）]以提供协助。此外，借助腹腔镜精确的视野，遵循"考古式"解剖手法，力求主动显露每一条主要管道，也有助于预防误损伤导致的出血风险[8,9]。
（二）头侧入路、外侧入路和中间入路
头侧入路和外侧入路的优势主要集中体现在涉及右肝后叶或近侧肝段（肝脏2、4a、7、8段）的解剖中。在脐部观察孔视角中，近侧和右后肝段前方被肝实质覆盖，其脉管结构，特别是右叶的肝蒂和静脉系统变异多、交通复杂，解剖困难、出血风险较大。通过头侧或外侧入路能够较好地处理以上问题[10]。
解剖性右后叶或肝脏6、7段切除需要在肝实质深部离断RHV右侧主要分支，甚至全程或半程显露RHV主干，可能会增加出血风险[11,12]。所以传统开腹解剖性右后肝叶切除中，在离断肝实质之前预先游离右肝周韧带并翻转肝脏，显露RHV根部并进行控制。腹腔镜下则经由头侧或右外侧入路来重现这一操作。头侧入路由第二肝门入手，通过剑突下Trocar孔从第二肝门腹侧对RHV、肝中静脉（middlehepaticvein，MHV）和肝左静脉（lefthepaticvein，LHV）共干之间的静脉陷凹进行解剖，°游离RHV根部。右外侧入路则先游离右肝周韧带，将右肝向腹侧左侧翻转后显露RHV根部并加以控制。右下肋间Trocar孔的设置和助手对右肝的有效牵引将有助于在腹腔镜下实施该步骤。头侧和外侧入路经常需要结合应用来减少操作过程中的损伤出血风险。对RHV根部的预先控制能大大减少单纯原位前入路途径在视野和器械均受到一定限制的情况下，在RHV主干解剖过程中遇到灾难性大出血的概率[13,14]。
解剖性单独肝脏8段的切除目前多采取经第二肝门头侧入路的途径实施。首先解剖静脉凹陷，经头侧向足侧解剖显露MHV右侧和RHV左侧，足侧则以肝脏8段肝蒂分叉为切除下缘。也有学者采取头侧和前入路相结合的方法，先用腹腔镜超声（laparoscopicultrasound，LUS）定位肝脏8段肝蒂，在肝表面投影下方1~2cm处切入肝实质解剖出肝脏8段肝蒂并结扎获取缺血线，以确定切除下缘，再由头侧显露MHV和RHV。
中间入路属于较为特殊的入路，是针对特殊手术部位做出的选择。部分位于腔静脉旁的较大肿瘤，与第一、第二肝门关系密切，单纯采用尾状叶入路或结合外侧入路的方式也难以较好地解剖显露肿瘤的上缘和外侧缘。此时可采取沿下腔静脉上方正中劈开左右肝叶的方式，将左右半肝展开以达到更好地显露肿瘤和肝门的效果。
（三）胸腔入路和后腹膜入路
胸腔入路和后腹膜入路是常规腹腔镜手术思路的进一步扩展。在腹腔观察孔视野下，右肝膈面近侧或肝裸区的肝脏7、8段肿瘤的切除区域的前方被膈肌和肝实质所覆盖，此时采取前入路离断肝实质和游离肝裸区均存在一定困难。如果是靠近肝脏表面的较小肿瘤，采用经胸腔入路超声定位肿瘤后，再打开膈肌对肿瘤进行楔形切除能获得较好的微创切除效果[15,16]。但胸腔入路操作空间有限，止血困难，且术中需要维持单肺通气，术后有发生胸部并发症和肿瘤播散可能，故需严格掌握适应证。有学者针对位于右肝背侧的浅表肿瘤实施经后腹膜入路的手术方式[17]，避免腹腔打扰同时拥有较为直观的手术路径。但在后腹膜入路建立的人工隧道中，视野和操作会受到一定限制，出血控制也较为不便，因此，需要把握手术适应证。
三、按照依附脉管划分的入路选择
（一）Glisson鞘入路
Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除（anatomicalresection，AR）的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值[18]。肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）的门静脉转移特性决定了AR的价值，尽管存在HCC的多中心发生理论，多数学者还是认为AR阻断了HCC的病理学传播途径。发展至今天，AR已经获得了世界上大部分学者的认可并为HCC患者带来了可重复的获益[19,20]，董家鸿院士精准肝切除理念的狭义层面内容也是建立在AR肝段切除的基础之上。不仅是HCC，吴向嵩等[21]的研究结果显示胆管细胞性肝癌的患者也能从AR获益，而医院的最新研究结果则建议对合并KRAS基因突变的结肠癌肝转移患者实施AR[22]。近年来，腹腔镜下的AR也被证实可带来肿瘤学受益[23]。
Glisson鞘入路以肝叶、肝段（肝段组合）甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标[24]。此外，Makuuchi教授还提倡同时结合肝静脉显露达到AR。以Glisson鞘入路理念为基础，衍生出肝圆韧带入路、Rouviere沟入路等技术（以肝脏表面标志物为指引寻找解剖目标肝蒂），以及最新的ICG荧光腹腔镜下的PV流域荧光染色肝切除相关技术。
（二）肝静脉入路
肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。肝静脉入路不仅遵循了Makuuchi教授关于解剖性肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。如MHV进入肝脏4、5和8段的主要分支通常分布于主干左右两侧且位置较为固定，远离MHV主干后再发出次级分支。循MHV入路行半肝切除时沿MHV正上方劈开肝实质，沿途遇到的静脉分支非常少，解剖层次清晰、断面干洁美观。不过，对于解剖性切除是否必须°显露肝静脉的观点学界尚有争议。
值得一提的是，前裂静脉和脐裂静脉也开始得到了越来越多的
