上期病例结果公布
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诊断分析如下
张三那个李四
本周分享一个肝脏的病例
[医院病例讨论.ppt.文件.]（点击可查看）
姚煌
一元论的话，都考虑血管瘤
罗探念-榆林一院派特CT中心
我想不会拿个血管瘤的病例讨论---
潘博-petct
不会是EHE吧？
陈泯涵-杭州
血管源（HEHE+海绵状血管瘤）
米宝明-苏州大学附属第二医
支持肝上皮样血管内皮细胞瘤，另一处病灶为血管瘤。支持点：病灶多发，Ｔ１低，Ｔ２高，中心有更高信号，ＤＷＩ高信号，MRI示环形强化，双层黑靶征，有一幅图像有三层黑靶征，渐进性强化；PET示等代谢和轻到中度增高的环形代谢；与转移瘤等可鉴别；不过没有看到典型的棒棒糖征、包膜皱缩等征象。
罗探念-榆林一院派特CT中心
请老师们多从分析问题的方法入手，再谈谈该例的诊断思维过程？
巫勇-浙二国际医学中心
另外几个病灶还需与脓肿鉴别。
米宝明-医院
这个病例大部分病灶是渐进性向内强化，脓肿可能性应该小点的，脓肿代谢程度也应该比这个高的，而且应该有明显的症状。
潘博-petct
部分病变似见连接一起，呈“葫芦状”，不知道这是否是病变一个特征？
寿毅-医院核医学科
支持上皮样血管内皮细胞瘤诊断，T2出现煎荷包蛋样表现，另外一个病灶是血管瘤
罗探念-榆林一院派特CT中心
早上第一次看图片时，我也觉得回不会是感染性病变，但一看临床，体检时发现，没有任何症状，化验无特殊殊，最常见的囊性病变或血管源性病变……
罗探念-榆林一院派特CT中心
会不会，这样就和肝脏病变的诊断原则起了冲突!!
罗探念-榆林一院派特CT中心
我也觉得“请结合临床”这几个字少用为好……
潘博-petct
是的，尽量少用，给临床提供有价值的诊断信息！
罗探念-榆林一院派特CT中心
上面几位老师火眼金睛、一针见血诊断:上皮样血管内皮细胞瘤!!
罗探念-榆林一院派特CT中心
今天这个病例也是个好病例，肝脏病变从病灶的多少可以分为弥漫性病变、多发性、孤立性病变，本例显然属于多发性病变。由于我疏忽，没有看到CT值，下一步从密度分类便陷入了迷茫，从这个角度可以分为高密度病变、实性病变、囊性病变、低密度病变，我拿不准是囊是实？看到第2幅MRI多发环形强化，潜意识想就是会不会感染性病变脓肿呢？待张老师的指导下才知道CT值16-30HU，用我自己的标准，16以上为实性病变，超过正常肝脏的CT值为高密度病变，15以下为囊性病变，0以下为低密度病变，这样我就将本例划入肝脏实性病变。肝脏实性病变又可以分为肿瘤样病变、良性肿瘤、恶性肿瘤三大类。从强化特征入手，又可以分为常见的和不常见，不再细说。从PET显像代谢特点看，低代谢的是良性的，轻度代谢的是交界性的。实话实说，我对血管内皮细胞瘤和外皮细胞瘤搞不清楚，没有经验，请老师们给讲讲，想必这也是好多人期待，谢谢！！！
吴昊-西安云影
神经内分泌Ca肝脏多发转移？
任方远
支持上皮样血管内皮瘤，net转移增强少见多环征，脓肿可以有，但临床和pet不支持，而且病灶有融合生长趋势，至于寿教授说的煎蛋征，这好象是肺ehe的征象吧
任方远
血管外皮瘤现在称孤立性纤维性肿瘤，属于纤维母细胞肿瘤这一大类的
任方远
病理科同事这样说的
任方远
不客气，我也想厘清下概念
任方远
有朋友提示本周病例不是EHE，大家继续
张三那个李四
任老师是不是看出什么来了
任方远
惭愧，光想着ehe，忘了同影异病了，毕竟是精挑细选后的读片病例
姚煌
FLC
任方远
我也不知道具体结果，在另外一个群讨论时，另外考虑了陈旧性肝脓肿，混合性肝癌，net肝转移，请大家继续
姚煌
腹膜后倒是见过这种葫芦状的副节瘤。
寿毅-医院核医学科
T2信号太高，葫芦状形态本来第一感觉是孤立性坏死性结节，但看了T2WI序列还是考虑EHE
周建明
既然不是EHE，肝脏多发环性强化及高代谢灶，排除了转移后，常规还是要考虑感染性病变吧(真菌或者其他特殊感染导致的脓肿可能)
寿毅-医院核医学科
才看了任教授说不是EHE，那就考虑孤立性坏死结节吧
潘博-petct
SNN单发多见！
寿毅-医院核医学科
刚刚知道孤立坏死结节的简称是SNN，以前只知道这个病名，不知道规范简写
高欣（XinGao）
我觉得说得没错，表现像EHE的，“葫芦”和晕征是有的
张三那个李四
穿刺了两个病灶，病理结果是胆管细胞癌
潘博-petct
肝内胆管细胞癌（ICC）多伴Ca升高！
医院petct
这病例结果真想不到
潘博-petct
肿块型多为高代谢，管壁型可呈条形摄取，腔内型多伴结节状摄取增高伴胆管扩张！
任方远
个人觉得这例是常见病的少见表现，无论临床还是影像，所以也不必过于纠结
田金玲-宜昌中心
请问还有不同的病理会诊结果吗，感觉太不像了
米宝明-医院
看MRI上写的是年的病例，有后续的治疗和随访吗？
张三那个李四
没有，会诊结果就是胆管细胞癌
陈泯涵-杭州
影像上确实看不不到这一层意思呀
张三那个李四
张三那个李四
这个是19年4月份的门诊病历，患者做了消融跟伽玛刀治疗
张三那个李四
6月份的mr，还有6月份的胸部ct出现了多发结节
任方远
不知道病理及免疫组化上有没有什么特殊的？
潘博-petct
部分肝内胆管细胞具有神经内分泌性！
潘博-petct
没有做免疫组化？Syn
任方远
是的，神经内分泌分化
张三那个李四
我查到的病理结果没有做Syn
米宝明-医院
谢谢，近膈顶那两个病灶后来什么变化？那两个病灶没代谢增高用胆管癌解释有点难理解，后来的mri上好像没拍到？
张三那个李四
穿刺的两个病灶一个是近膈顶的，一个是前下段的，都做了射频消融的！在往上就没有病灶了，所以没有拍
张三那个李四
刚跟病理科沟通了一下，他们觉得病理没有什么特殊的，家里医院会诊了，还是考虑胆管细胞癌
任方远
嗯嗯，遇上这种影像表现，大概率吃憋，毕竟影像不是万能的，能诊断个恶性肿瘤就可以了，谢谢您的好病例
米宝明-医院
谢谢分享!
米宝明-医院
后来有没有出现淋巴结转移和ca增高？
张三那个李四
ca一直不高，后来复查上腹部mr跟胸部ct，没有发现明确的淋巴结转移
罗探念-榆林一院派特CT中心
在我有限的肝脏病例中，肝细胞肝癌葡萄糖代谢是比较低的，因为没有乙肝病史，就没有考虑；胆管细胞癌葡萄糖代谢都比较高，本例有的病灶葡萄糖代谢缺损，只有一个病灶葡萄糖代谢轻度增高，结合MRI表现，就沿着血管源性病变往下考虑了，没有代谢的符合良性，考虑血管瘤，葡萄糖轻度代谢的考虑交界性，但我分不清血管内皮还是外皮细胞瘤。这就是昨天早上的影像诊断思维过程---
米宝明-医院
复查的mr图像里怎么看不到那个像是血管瘤的病灶了？这个
张三那个李四
这个是16年的mr
罗探念-榆林一院派特CT中心
我在想肝脏葡萄糖代谢轻度增高还有其它什么病种呢？所以我从肝脏病变的诊断原则往顺捋一捋：从病灶的多少、密度、强化特征、代谢特点进行了分类。将本例划入了实性病变，常见的肝脏肿瘤样实性病变有炎性假瘤、肝脓肿早期、局灶性增生结节、发育不良结节、局灶性脂肪肝；肝脏良性实性肿瘤有血管瘤、肝细胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤、脂肪瘤；肝脏恶性实性肿瘤有肝细胞癌、转移瘤、肝内胆管细胞癌、肝母细胞瘤、淋巴瘤、血管肉瘤、未分化胚胎肉瘤、血管外皮细胞瘤、神经内分泌肿瘤。血管内皮细胞瘤属于不常见的---
张三那个李四
这个是19年6月的mr，确实找不到血管瘤了，不知道跟伽玛刀治疗有没有关
米宝明-医院
伽玛刀不应该去治这个病灶呀
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