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肝脏影像报告及数据系统LIRADS [复制链接]

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肝细胞肝癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)是世界第五大常见肿瘤,在肿瘤性致死原因中排列世界第二。与大多数其他恶性肿瘤不同,HCC的诊断可在不活检的情况下,通过非侵入性方法建立,进而指导治疗。

动态增强CT或MRI检查是美国肝病研究组织(AASLD)推荐无创诊断HCC的方法。为了规范肝脏影像图像采集、影像解释、报告及数据收集,美国放射学院(ACR)制定和发布了肝脏影像报告及数据系统(TheLiverImagingReportingAndDataSystem,LI-RADS)。

LI-RADS具有以下特点:①是一个规范肝脏影像图像采集、解释、报告及数据收集的综合系统;

②是一个随着知识积累及实践反馈而不断扩充和完善的动态文件;

③旨在改善沟通、患者护理、教育和研究;

④由美国放射学院支持、认可;

⑤由包括影像诊断与介入放射学医师、肝胆外科医师、肝脏病医师和肝病理学医师等多学科组成的国际联合组织制定(参与人员来源既有学术机构,也有社区医师及受训医师人员)。

本文特从LI-RADS适用人群、治疗前诊断、扫描技术、治疗后反应评估等方面对CT/MRILI-RADSv进行介绍和解读。

CT/MRILI-RADSv适用人群的修改

在LI-RADSv中,LI-RADS的适用人群为HCC高危患者,即任何原因引起的肝硬化及慢性乙型病毒性肝炎患者。CT/MRILI-RADSv对LI-RADS适用人群进行了修改及补充,适用人群包括:

①肝硬化患者;

②慢性乙型病毒性肝炎患者;

③目前或曾诊断为HCC的患者。

对于适合肝移植的成人及肝移植后的患者,CT/MRILI-RADSv同样适用。CT/MRILI-RADSv不适用于以下人群:

①无HCC高危因素;

②年龄18岁;

③因先天性肝纤维化引起的肝硬化,由于血管疾病引起的肝硬化,如遗传性出血性毛细血管扩张症、Budd-Chiari综合征、慢性门静脉闭塞、心脏充血或弥漫性结节性增生等。

CT/MRILI-RADSv的适用人群已非任何原因引起的肝硬化患者。由于血管疾病引起的肝硬化常与良性再生结节形成相关,在影像上有时与HCC表现类似,从而造成假阳性的诊断,因此,CT/MRILI-RADSv不适用于这类肝硬化患者。

CT/MRILI-RADSv诊断部分的修改

1.诊断思路图的修改

与LI-RADSv相比,CT/MRILI-RADSv的诊断思路图将判断条件及LI-RADS类别按诊断顺序纵向排列,使用者只需按判断条件逐步判断直至找到符合类别为止。新版的诊断思路图结构清晰,思路明确,更符合诊断医生的思维模式,方便诊断医生使用。因CT/MRILI-RADSv新增了治疗反应评估分级,故诊断思路图只适用于HCC高危人群中未经治疗且未经病理证实的患者,LI-RADSv中的LR-Treated(经治疗后发现)类别在治疗反应评估中进一步描述和分类。在CT/MRILI-RADSv中,辅助特征的使用是可选的,而破局规则只在不确定LI-RADS分类时才使用,因此CT/MRILI-RADSv诊断思路图删除了LI-RADSv中“应用辅助特征,再使用破局规则对分级进行调整”这句话。此外,CT/MRILI-RADSv在诊断思路图的下面加上了“如果不确定是否有某个主要征象,则认为无该主要征象”这句话。

2.LI-RADS类别的增加与修改

新增LR-NC,修改LR-5V为LR-TIV。与LI-RADSv相比,CT/MRILI-RADSv新增LR-NC(无法分类的发现)类别,即因图像质量不佳或不完整而不能分类的发现。另外,原LR-5V类别即静脉内肿瘤(tumorinvein,TIV)更改为LR-TIV。虽然导致静脉内肿瘤的最常见原因是HCC,但HCC以外的其他肿瘤,如肝内胆管细胞癌、混合性肝细胞胆管细胞癌等,也可侵犯静脉,所以,将TIV的发现由LR-5V更改为LR-TIV更符合实际情况。如果发现TIV,还应报告导致TIV的可能原因,参照标准如下:若与LR-5相邻,则报告TIV肯定由HCC导致;若与LR-4相邻,则报告TIV可能由HCC导致;若与浸润性肿块相关,则报告TIV可能由HCC导致;若与靶环状肿块相邻,则报告TIV可能由HCC以外的恶性肿瘤导致;若以上均不是,则报告TIV原因不明。

3.术语的修改涉及动脉期高强化(非环状)、廓清(非周边)、强化包膜、阈值增长等术语。LI-RADSv中对病灶进行分类的依据是动脉期强化特点(高强化、低/等强化)和主要征象(廓清、包膜、阈值增长)的数目。文献报道不同观察者对动脉期高强化和廓清的诊断一致性为中等至良好,对包膜的诊断一致性为一般至中等。CT/MRILI-RADSv对动脉期强化作了两点更改:一是在动脉期高强化(arterialphasehyperenhancement,APHE)的基础上括号说明了非环形高强化(notrim);二是不再使用动脉期低/等强化这一词,而改为无动脉期高强化(NoAPHE)。对LI-RADSv中的主要征象,即廓清(washout)、包膜(capsule)和阈值增长(thresholdgrowth),CT/MRILI-RADSv均做了修改,主要征象中的廓清,CT/MRILI-RADSv括号说明了非周边廓清[“Washout”(notperipheral)];对包膜,强调是“强化包膜”(enhancing“capsule,”非强化包膜见辅助征象);对阈值增长的定义CT/MRILI-RADSv进行了部分修改,直径增长不5mm,且符合以下3个条件之一者,即符合阈值增长:①6个月内直径增长≥50%;②6个月以上直径增长≥%;③两年时间内(LI-RADSv中未限制此时间),前次CT或MRI检查未发现,此次直径≥10mm。动脉期环形高强化和周边廓清是胆管细胞癌、混合性肝细胞胆管细胞癌等恶性肿瘤的特异性征象,因此,CT/MRILI-RADSv将动脉期高强化区分为环形高强化(LR-M特征)与非环形高强化(HCC特征),将廓清区分为周边廓清(LR-M特征)与非周边廓清(HCC特征),可能将会提高LI-RADS诊断分类的一致性,降低LR-M被错误分类的可能性。

4.LR-M标准的修改

CT/MRILI-RADSv明确说明了对LR-M的诊断标准,靶样肿块;或非靶样肿块但具有下列中的一项或多项者(不符合LR-5标准,且非静脉内肿瘤者),即诊断为LR-M:①浸润表现;②明显扩散受限;③坏死或严重缺血;④由影像医生判断支持非HCC恶性病变的其他征象。靶样肿块在影像上形状似靶环状,内部成分呈同心圆排列(靶征),这可能反映周边密集的细胞和中央的纤维基质及缺血。在动态增强图像上,靶征可表现为环状动脉期高强化、周边廓清以及延迟中央强化。在过渡期或肝胆期,靶征表现为周边中等至明显低信号,而中央区域呈轻度低信号;在DWI上,靶征表现为周边扩散受限,而中央区域扩散受限程度减轻。靶征是胆管细胞癌、混合性肝细胞胆管细胞癌及其他非HCC恶性肿瘤的特征,但也可见于不典型肝癌,因此,靶征提示HCC以外的恶性肿瘤,但不能完全除外HCC。5.辅助征象的修改

CT/MRILI-RADSv对辅助征象进行了部分修改。在支持恶性病变(不特指HCC)的辅助征象中,增加了超声可见性(ultrasoundvisibility)这一特征;在支持HCC的辅助征象中,将“明显的环(distinctiverim)”修改为“非强化包膜”(nonenhancingcapsule)。在支持良性病变的辅助征象中,去除了LI-RADSv中“明显均匀的T2或T2*低信号”这一特征。辅助征象的使用是可选的,影像医师可选择是否应用辅助征象来调整LI-RADS分级。此外,如果不确定是否有某个辅助征象,则认为无该辅助征象;当支持良性和恶性的特征同时存在时,则不调整LI-RADS分级。

需特别注意的是,LI-RADSv中,包膜是HCC的主要征象,而在CT/MRILI-RADSv中,强化包膜是HCC的主要征象,而非强化包膜是支持HCC的辅助征象,在应用LI-RADS时需注意区别。强化包膜的特点是光滑、均匀、边界锐利,比背景结节周边的纤维化组织更厚、更明显,在门脉期、延迟期或过渡期表现为环状强化影,包绕“病变”的大部分或全部区域;而非强化包膜虽可见包膜表现,但无环形强化。

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