王珊元媛张立婷
医院东岗院区肝病科
肝包虫病又称肝棘球蚴病，由棘球蚴的幼虫寄生于人体或其他动物的脏器内引起，是一种古老的人畜共患寄生虫病。感染棘球蚴后，其幼虫可寄生于全身多个脏器，但主要寄生在肝脏，约占70%以上。肝包虫病主要分囊型和泡型两大类；囊性包虫病，全球发病广泛，泡型包虫病在全球范围内少见，但其致病性强、致残率和致死率高。我国西部人群包虫病感染率为3.1%~31.5%，患病率为0.5%~5.0%。年8月我院收治1例肝包虫病合并乙肝肝硬化失代偿期病例，现报告如下。
王珊
医院东岗院区肝病科
病史概述
患者男性，48岁，农民，甘肃漳县人，主因“腹胀伴乏力、纳差半年，加重1月余”于年8月12日入院。
入院前半年自觉腹胀伴乏力、纳差，至入院前1月明显加重且伴有皮肤*染，医院查肝功提示转氨酶及胆红素升高，以直接胆红素升高为主，HBV血清学检查提示表面抗原阳性、e抗体及核心抗体阳性，腹部超声提示肝右叶占位性病变，考虑肝癌并部分囊性变，肝内胆管扩张，脾大、腹水。为进一步诊治，我院以“肝占位性病变”收住院。
患者自发病以来，食欲欠佳，睡眠良好，精神状况一般，大便通畅，小便呈浓茶色，近1月体重减轻5kg。
既往史无特殊，无牧区长期居留史，家中饲养狗、马等牲畜，家族中无类似疾病史。
入院后查体
可见全身皮肤黏膜及双侧巩膜中度*染，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下可触及2cm，质韧且无压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阳性。
入院后辅助检查
血常规未见明显异常。生化：ASTU/L，ALT49U/L，GGTU/L，ALPU/L，ALB24.7g/L，TBIL.3μmol/L，DBIL.2μmol/L，TBA68.6μmol/L。AFP1.4ng/mL。
肝包虫IgG抗体阳性。
腹部CT：肝右叶囊实性包块，门脉右前支受侵，肝硬化、脾大、腹水、食管胃底静脉曲张。腹部超声：肝脏混合回声占位，右叶肝内胆管扩张，脾脏轻度增大。
腹部MR：肝右叶异常信号肿块，内多发囊变坏死，结合CT考虑肝包虫（泡球蚴），肝硬化，脾大，腹水，左肝内胆管局限性受压变窄，远端迂曲扩张，肝尾状叶增大，腹膜后多发增大淋巴结。（图1）。
肝储备功能：ICG血浆清除率0./min，ICC15分钟滞留率27.9%。
诊疗经过
结合乙肝病史及院前检查结果，考虑由乙肝致肝脏肿瘤可能性大，进一步行腹部CT检查提示肝右叶囊实性包块。因AFP正常，结合CT检查考虑肝脏肿瘤同时不排除肝包虫可能，行肝包虫IgG抗体阳性，腹部超声提示肝脏混合回声占位，并行腹部MR提示肝右叶内多发囊变坏死。患者长期居住于包虫病疫源区且家中饲养包虫宿主动物，结合各项检查结果，最终诊断为：肝包虫（泡球蚴）。
因包虫侵袭肝右叶大部为手术切除禁忌，同时抗包虫药物肝毒性强，综合考虑后给予阿苯达唑半量（10mg/kg，2次/日）保守治疗。服用药物后症状及肝功能均好转，遂于院外规律服用阿苯达唑抗包虫治疗。
治疗半年后无明显诱因出现发热，体温最高至42℃，伴腹痛、腹胀，给予退热治疗效果欠佳，遂再次就诊于我院。入院后查血常规提示白细胞及中性粒细胞明显升高（WBC17.58×/L，N94.2%），C反应蛋白升高，胆红素升高（TBIL.9μmol/L，DBIL.2μmol/L）。复查腹部CT提示肝右叶巨大类圆形囊性密度影（大小约mm×mm），肝S2段薄膜下类圆形囊性密度影，考虑肝脓肿；肝右叶多发结节状及点片状钙化灶，考虑肝泡球蚴。因其肝右叶巨大包块，穿刺引流风险极高，故先后给予头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星以及亚胺培南抗感染治疗，效果欠佳，最终患者因经济因素放弃治疗出院。
讨论
患者入院后各项检查结果，明确诊断为：肝泡球蚴，乙肝肝硬化失代偿期。
肝泡型包虫病以出芽的方式或浸润方式增殖，不断产生新囊泡，深入组织，类似肿瘤，不仅可以直接侵犯邻近的组织结构，还可以经淋巴道和血管转移到腹膜后和远隔器官如脑、肺等部位，故有“虫癌”之称。其浸润性的生长方式决定了肝切除术是唯一的根治性治疗手段。
根据影像学检查结果和泡型包虫病的病变程度，可分为早、中、晚3期：①早期，病灶局限于1个肝段；②中期，病灶侵犯2个及以上肝段；③晚期，并发梗阻性*疸、门静脉高压症、腹腔积液、肺或脑转移，出现消瘦、器官衰竭等。
该患者入院后先后行腹部CT、腹部超声、腹部MR三大影像学检查，同时完善包虫IgG抗体检测，检查结果均证实肝包虫诊断明确。影像学检查即提示包虫侵犯肝右叶大部，同时合并有胆道梗阻、门静脉高压、腹腔积液等晚期并发症，属于手术治疗禁忌证。结合病情进展程度，给予阿苯达唑保守治疗。
阿苯达唑是国内外学者认为有效首选抗包虫病药物，适用于：①全身状况无法耐受手术或不愿意接受手术治疗的囊型或泡型包虫病；②手术（包括移植）前后的辅助治疗；③包囊直径小于5cm的囊型包虫病；④已失去根治性切除及肝移植机会的晚期多器官泡型包虫病。患者有病毒性乙型肝炎基础，且病情进展至肝硬化失代偿期，基础肝功能差，阿苯达唑肝毒性易加重肝损伤，综合考虑后给予半量治疗，服药后症状及转氨酶均好转。
患者于治疗半年后即出现发热、腹痛、腹胀等典型肝包虫症状，入院后经抗感染治疗效果不佳，终因经济因素及病情进展而放弃治疗。
随着肝移植技术的发展，对大部分肝泡型包虫病患者能够做到根治性治疗的目的，但对于晚期合并严重并发症的肝包虫病，失去手术切除、肝移植等治疗机会，此类患者的根治治疗认识最大的难题，需要部分患者进行个体化药物、介入、多次手术等综合治疗达到最终的根治。
本文相关病例在第四届国际“丝路肝病论坛”上作为优秀案例交流。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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