今天跟大家分享一个几年前做的一个病例，旨在跟大家交流下临床思维的重要性
先简单看下患者的诊疗过程
患者崔xx，女，27岁，自怀孕以来经常呕吐，以为是孕吐，未做处理。-01-15门诊以“停经10+4周，恶心、呕吐1+月，加重5天收入院。入院后给与对症治疗和检查，于18号超声检查提示胃癌多发转移后转入肿瘤科。2.7日上午患者呼吸心率逐渐下降，11时05分心跳呼吸停止，颈动脉搏动消失，瞳孔散大固定，宣布临床死亡。死亡原因：胃癌多发转移恶性肠梗阻死亡诊断：1.胃低分化腺癌（cT4N3M1IV期)双卵巢转移大网膜、腹膜转移盆腹腔淋巴结转移恶性胸水恶性腹水肺转移可能2.恶性完全性肠梗阻3.腹腔感染4.恶液质5.癌痛重度6.上消化道出血7.孕2产0孕10+4周人工流产术后8.低蛋白血症9.凝血功能障碍10.继发性贫血11.肝功能不全12.电解质紊乱：低钠血症低钾血症高钙血症13.甲状腺功能减退14.反流性食管炎
别的咱们就不说了，下面咱们重点看下患者超声检查经过。
来看下孕妇-12-18第一次的超声报告（图像当时也是做得经腹部的最后调出来看了没发现有用信息就没拷贝）：
膀胱未充盈：子宫前位，肌层均质。宫内见孕囊，大小约：3.3×2.7×1.3cm，胎芽长约0.4cm，胎心搏动（+）。双附件区未见明显异常。CDFI：未见异常血流信号。
超声提示：宫内早孕，活胎，超声孕周：6周1天
再来看下-01-16号的超声报告：
子宫前位，肌层均质。宫内见孕囊，大小约：6.2×5.7×2.0cm，胎儿顶臀长约3.2cm，胎心搏动（+）。双附件区未见明显异常。超声提示：宫内早孕，活胎，超声孕周：10周1天
咱们看看超声图像
再看看1-17号入院后腹部超声检查报告：
肝脏大小、形态未见异常，表面光滑，边缘锐利，实质回声分布均匀，肝内管道系统走形显示清晰。门静脉主干内径1.1cm。胆囊大小未见异常，壁光滑无增厚，囊内见细小点状回声沉积，肝内外胆管未见扩张。胰腺大小、形态未见异常，边界清晰，内部回声均匀，胰管未见扩张。脾脏大小未见异常，被膜光滑、完整，脾实质未见异常回声。双肾大小、形态未见异常，包膜完整，肾皮、髓质分界清晰，肾盂、肾盏未见扩张。肝周、肝肾间隙及腹腔均可见液性暗区，最大夜深约4.2cm。
超声提示：胆汁淤积，腹腔积液
下面是超声图像
1-17号晚上十点左右患者又做了一个腹部床旁超声，不知为啥夜里又叫了床旁，估计是吐得厉害了或者是化验结果出来发现问题了，这是患者肿瘤标志物全套检测结果:癌胚抗原:.87ng/mL,糖类抗原:.6U/mL,糖类抗原:1.78U/mL,糖类抗原:58.6U/mL,细胞角蛋白19片段
4.4ng/mL。
下面是-1-:OO床旁超声检查报告，由于床旁检查没存图像就不上图了肝脏大小、形态未见异常，表面光滑，边缘锐利，实质回声分布均匀，肝内管道系统走形显示清晰。门静脉主干内径1.1cm。餐后胆囊。肝内外胆管未见扩张。胰腺大小、形态未见异常，边界清晰，内部回声均匀，胰管未见扩张。脾脏大小未见异常，被膜光滑、完整，脾实质未见异常回声。双肾大小、形态未见异常，包膜完整，肾皮、髓质分界清晰，肾盂、肾盏未见扩张。肝周、脾周及腹腔均可见液性暗区，最大夜深约5.6cm，位于右上腹。超声提示：腹腔积液
临床大夫于1-18号早上上班时给我打电话，说让我看看为啥有腹腔积液感觉患者有问题，我说没问题来吧。
患者十点左右来了，瘦瘦的，脸煞白，有气无力的，还准备了呕吐的塑料袋。
下面就来看看18号超声图像吧
肾脏没事，腹腔确实有积液
肝有个小的结节，考虑血管瘤
胰腺没事
左上腹斜切发现胃壁增厚
再仔细扫查
反复扫查胃发现呈假肾征，胃腔明显狭窄
上腹部见多发淋巴结肿大?
淋巴结内的血流信号
再看看左附件感觉不对劲
马上改用阴道超声检查附件有包块
包块血流及与宫颈之间的关系
看完了左侧附件再看右附件同样有包块
血流丰富频谱呈低阻改变
两侧附件包块情况
让患者引水后观察胃，根本喝不进去水，胃壁明显增厚，胃腔狭窄
再看大网膜情况，增厚不均
当时给出结果是考虑胃癌并多发转移（腹腔及双卵巢），腹腔积液，肝内结节考虑血管瘤
临床大夫看了我的报告后紧接着就给患者做了个胃镜和全身CT检查，下面咱们来看看胃镜和CT的报告
当时胃镜进去都困难，直接给报了胃癌晚期，胃镜病理提示：胃CA（BorramnIII型），胃底息肉。CT报告提示；1.胃窦部占位病变，胃窦癌并内乳淋巴结、腹盆腔淋巴结、大网膜、腹膜多发转移；2.子宫改变符合妊娠，请结合临床；3.腹腔积液；4.双侧胸腔积液；5.左肺散在炎性病变可能，不除外转移，请治疗后复查。
这个病例最后被纳入年北京市第一例孕产妇死亡病例。
病例说完了，看似简单也很疑难，看似疑难但又很简单，所以在检查中不要只局限于申请单上的那点东西，要亲自问病史，仔细扫查，仔细认真真的很重要，看不明白不可怕还有核磁CT呢，但看不见就不好了。平时检查中要有临床思维，发现问题要把思维扩大，要有全局思维。当看到双卵巢病变时一定要把探头往上放，看看胃肠。怀孕呕吐很正常，但不要总是认为很正常，吐得厉害的顺手看看胃，挺简单的，病人都吐完了胃很好看的，看看胃壁有无增厚，腹腔有无其他情况。这样心里有底也不至于漏诊。
最后跟大家聊聊：平时胃不舒服要及时就诊，生活要规律，按时吃饭，不要老吃外卖和泡面啥的，减肥很重要，但不能为了减肥不吃东西；怀孕了呕吐的不要总认为是孕吐，最好看看消化，怀孕建档时最好顺便给腹部其它器官也体个检，这样放心。
maqiangpkuih
