湖北治疗白癜风医院 https://m-mip.39.net/news/mipso_5341557.html腹部影像学检查是消化系统疾病的重要诊断方法，常用的影像学检查方法包括腹部X线检查（普通X线检查、钡剂造影）、超声、CT、MRI等，是精准诊断各种腹部疾病的“眼睛”和指向。
第二节腹部X线检查
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普通X线检查
包括腹部透视和平片，由于透视不能显示细微病变，对一些复杂病例需结合平片及其他影像学检查才能得出正确诊断，目前已较少应用。腹部平片是急腹症的基础检查方法，单纯腹部X线平片可提供以下诊断信息。
（一）肠梗阻诊断
1.单纯性小肠梗阻X线表现
（1）阶梯状液平面：3h内仅见近端肠曲积气，3-6h后近端扩大胀气，阶梯状液平。透视下可见“沸腾征”。
（2）大跨度肠袢：低位特别是回肠中下段梗阻，表现为充气扩大的空回肠充满腹腔，肠曲连续较长，着重充气肠曲跨越距离超过整个腹腔横径一半以上。
（3）鱼肋征：是空肠梗阻的重要X线征象。在扩大的空肠肠腔内见到密集排列的线条状或弧线状皱襞，形似鱼肋骨样。多在上腹部或左上腹。
在X线诊断中，根据上述肠管有无异常积气、积液征象，可以确定有无肠梗阻。判定梗阻程度的关键是根据梗阻远端肠管是否呈闭塞状态判定：如果多次检查结肠内均有少量气体或气体时有时无，则多为不完全性肠梗阻；多次检查结肠内无气体，小肠梗阻加重，多为完全性肠梗阻。进而根据以下征象判定有无绞窄性梗阻。
图1.梯状液平，弓状肠袢，蠕动亢进
图1.大跨度肠袢，全腹分布，蠕动亢进
2.绞窄性小肠梗阻X线表现：
（1）假肿瘤征：由于梗阻的肠袢内充满既不能吸收又不能排出的液体，在临近充气的肠曲衬托下形成类圆形软组织包块影。。
（2）咖啡豆征：指一段小肠显著扩大，横径可达6cm以上或超过邻近胀气扩大的小肠肠曲横径一倍以上，有如一个马蹄形，相邻的边缘靠紧，形似咖啡豆。
（3）小跨度蜷曲肠袢：是数目不定的小肠袢胀气扩大且蜷曲显著呈“C”形，相互挤在一起的形象。每段胀气肠曲不超过腹腔横径一半。这种小跨度蜷曲肠袢可排列成多种特殊形态，如“8”字形、同心圆状、一串香蕉等。
（4）小肠内长液平征：扩张的小肠呈拱形，拱形肠曲内的液平面宽而长，液平面上方的气柱低而扁，说明肠曲的张力低，液平面淹没了拱形肠曲下壁的顶部。
（5）空回肠换位征：正常空肠位于左上腹，回肠位于中腹部和右下腹部，若在相反部位见到上述消化管皱襞影，就是“空回肠换位征”。
图3.假肿瘤征
图4.咖啡豆征
图5.小跨度蜷曲肠袢
图6.小肠内长液平征
3.麻痹性肠梗阻X线表现（图7）：
（1）卧位：普遍性胃、肠道胀气，结肠为著；
（2）立位：分布广泛的宽窄不等的液平；
（3）透视：肠管蠕动明显减弱或消失。
图7.麻痹性肠梗阻
（二）胃肠道穿孔X线表现：
1.站立位：膈下游离气体（图8）
2.左侧卧位水平方向投照：肝外侧面和右侧腹壁之间气体影。
注意：
a)上述征象能确定有无穿孔，但不能明确穿孔的部位和原因。
b)膈下游离气体需与胃泡、间位结肠鉴别
c)穿孔不一定有膈下游离气体：例如，慢性溃疡，尤其球后壁溃疡，因为周围粘连，穿孔后气体被包裹，因而穿孔后不一定有膈下游离气体；此外，在穿孔初期因气体少，不易发现膈下游离气体。还有小肠、阑尾穿孔叶因为气体少，不易发现膈下游离气体。
见到膈下游离气体并非一定是胃肠道穿孔。可见于腹部手术后(1～2W);人工气腹；腹腔产气菌感染；输卵管通气术后；腹腔产气菌感染；输卵管通气术后；肠壁气囊肿破裂等。
图8.膈下游离气体
（三）腹部平片是泌尿系统X线检查的第一步，可提供以下信息：
1.观察有否肾、输尿管或膀胱的阳性结石。
（1）肾结石：第二腰椎水平，呈铸形、分层、鹿角、桑葚状
（2）输尿管结石：多停留在输尿管生理性狭窄部位，即与肾盂连接处，通过骨盆缘处，膀胱入口处。结石较小，长椭圆形，长轴与输尿管纵轴平行。
（3）膀胱结石：位于耻骨联合上方。呈椭圆形、梨形或不规则形，较大。
2.观察有否包括泌尿系统在内的腹部钙化；
（1）肾脏中见到钙化影可能是：肾结核（点状或全肾钙化），肾癌（散在的点状）肾囊肿（弧形钙化）
（2）腹部高密度影尚可见于：阑尾粪石（分层同心环状，居右下腹），腹腔淋巴结钙化，动脉壁钙化，静脉石，肠道内容物
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胃肠道造影检查
胃肠道造影的常用检查是胃肠道钡剂造影，必要时可采用碘水造影、血管造影检查。
（一）胃肠道钡剂造影检查
1.检查方法：按照按检查范围，胃肠道钡剂造影检查可分为以下四种;
（1）食管吞钡检查：适用于食管本身疾病，如肿瘤、憩室、静脉曲张、异物、炎症等。了解食管邻近器官病变如心脏、主动脉、纵隔等。
（2）上胃肠道钡餐造影：检查范围包括食管、胃、十二指肠和上段空肠，了解有无肿瘤、憩室、炎症等病变。
（3）小肠钡餐造影：分为口服钡餐及双向充气法小肠双对比造影。通过口服钡剂分段观察小肠，可用于发现小肠良性或恶性肿瘤，小肠息肉状病变，小肠炎性病变，小肠先天性畸形，慢性小肠套叠，
（4）结肠钡剂灌肠造影：包括单纯性钡剂灌肠和气钡双对比造影。前者为检查结肠的基本方法，可用于评价有梗阻、瘘道的患者；后者能观察粘膜表现和检出微小病变，可用于检查大肠各种占位性病变（大肠癌）、炎症性病变、憩室、肠气囊肿症、肠套叠以及先天性巨结肠等疾病。
2.应用价值与观察读片方法
胃肠道造影能显示其内腔和粘膜皱襞、形态和功能等，对胃肠道常见病，如溃疡、癌肿等，有重要诊断价值。胃肠道造影是胃肠道肿瘤检查的首选和主要方法，可借助胃肠道的位置和形态改变，对腹内肿块可作出定位诊断；判断消化道癌肿的浸润范围与程度，估计手术切除的可能性；亦可作为对胃肠道病变治疗过程中的疗效随访观察。然而，随着胃肠道内镜检查和CT、MRI等先进影像技术不断进步，胃肠道钡剂造影诊断作用部分被替代，诊断水平整体下滑。这一方面与放射医师投入的精力不足有关，另一方面与接受正规训练不足有关。有必要认真学习胃肠道造影的基本方法和理论，提高分析发现胃肠道钡剂造影检查的异常影像学表现。胃肠道造影检查与读片时，应注意以下事项：
1.熟悉钡剂双重造影的观察方法。可根据检查时序依次按照三个时相进行观察：①粘膜相：可显示粘膜的轮廓、结构以及胃小沟和胃小区等细微结构，有助于观察早期胃癌或胃炎的微小改变；②充盈相：可显示受检器官的形态、轮廓和蠕动情况，显示胃肠道器官结构和它的壁在性病变，如龛影和充盈缺损，此外，亦能观察胃肠道的排空功能和管壁的柔软度；③加压相：用压迫器对受检器官进行适度压迫，以显示某些病变的特征，如胃腔内凹陷性病变和隆起性病变。
2.仔细观察胃肠道病变以下基本影像学表现
（1）管腔的狭窄与扩张：
1)管腔的狭窄：持续的管腔缩小为狭窄。肿瘤所致的狭窄多较局限，边缘不规则且局部管壁僵硬，与正常肠道分界清楚。而炎症性狭窄范围大，轮廓不光滑，与正常肠道分界不清。外来压迫造成的管腔狭窄则在管腔一侧，呈局限而光滑的压迹。粘连性狭窄：肠管聚拢固定。
2)管腔扩张：可见于狭窄以上管腔，表现为管腔增宽、钡剂滞留、气液平面形成。
（2）管腔的轮廓异常：可见以下三种管腔轮廓异常征象。
1)充盈缺损：肿瘤从胃肠道壁向腔内生长，占据一定空间，造影时此部位不能被钡剂充填，形成胃肠道轮廓局限性向内凹陷的表现。
2)龛影：胃肠道壁局限性溃疡形成的凹陷为钡剂充盈，在切线位呈局限性向胃轮廓外突出的钡斑影像，轴位钡剂填充表现为类圆形钡斑。
3)憩室：胃肠道粘膜经过管壁的薄弱区向外膨出。形成的囊袋状空腔，
（3）黏膜皱襞异常：黏膜皱襞的异常表现对发现早期病变和鉴别诊断具有重要意义。可见以下三种胃肠黏膜皱襞异常征象。
1)黏膜皱襞破坏：正常的细条形皱襞消失，代之以杂乱不规则的钡斑影，多系恶性肿瘤侵袭所致，黏膜破坏与正常粘膜常有明确的分界，形成黏膜皱襞中断的表现。
2)黏膜皱襞迂曲增宽：见于黏膜及黏膜下层的炎性肿胀和增生或黏膜下静脉曲张。表现为透明条形皱襞影增宽、迂曲和紊乱，也称为粘膜皱襞的肥大。
3)黏膜皱襞平坦：形成黏膜皱襞平坦的原因有二：①是黏膜与黏膜下层被恶性肿瘤浸润，其形态特点是较为固定而僵硬，且与正常黏膜有明显的分界，常出现在肿瘤破坏的周边，另一方面是由于黏膜下层的炎性水肿所致，与正常黏膜皱襞无明确的界限，常见于溃疡龛影的周围，表现为黏膜皱襞的条纹影变得不明显，甚至可以完全消失。
4)黏膜皱襞纠集：表现为黏膜皱襞从周边向病变区呈放射状集中，常由于慢性溃疡产生纤维组织的增生、瘢痕挛缩造成，有时硬癌（浸润型癌）的收缩作用也可造成类似的改变，但较僵硬且显示皱襞紊乱或中断。
（4）功能性改变
1）张力的改变：张力高使管腔缩小，例如牛角胃；张力低则使管腔扩大、松弛，例如无力型胃，张力过低可导致胃下垂。
痉挛是局部张力增高，多为暂时性。胃大小弯的痉挛表现为一个或多个深浅不一的凹陷，其边缘光滑。活动性胃小弯溃疡可在对侧胃大弯出现一痉挛切迹，呈手指状指向溃疡。胃窦痉挛表现为胃窦狭窄，但形状可变，胃壁柔软，使用解痉剂可以消除，据此可与胃癌鉴别。
1)蠕动改变：①蠕动消失：肿瘤侵犯管壁可使局部蠕动消失。浸润型胃癌所致的“皮革胃”可表现为整个胃僵硬、无蠕动。②蠕动减弱：蠕动波减少、变软、运行减慢，见于晚期炎症。③蠕动增强：炎症刺激可致蠕动加快，形成激惹征象。④逆蠕动：是与正常蠕动运行方向相反的蠕动，常出现在梗阻部位的上方。
2)动力改变：胃的排空时间约4小时，小肠的排空时间为9小时。口服钡剂后少于2小时即到达盲肠为小肠运动力增强或通过过快。
动力异常可分为动力增强和动力减弱，胃肠道内钡剂的排空与张力、蠕动、括约肌功能和病变本身等有密切关系。动力增强见于早期炎症、溃疡等；动力减弱见于肿瘤、狭窄、梗阻、麻痹等。胃肠道排空速度改变，钡剂排空时间（服钡4小时胃尚未排空可认为胃排空延迟）。
3)分泌功能改变某些病变可引起胃肠道分泌功能改变，如炎症、溃疡、过敏等可致分泌增加，形成胃潴留，钡剂附着不良，呈片絮状沉降且不均匀分布，吸收不良综合征亦可引起空腹潴留。空腹状态下胃液增多，呈空腹潴留（表现为立位见胃内液面，服钡时钡剂呈絮片状下降和不均匀分布）。
（二）消化道道碘水造影检查
消化道钡餐检查是临床上检查消化道疾病的常用方法，但对某些病人进行钡餐或钡剂灌肠检查存在很大的风险。对于有消化道穿孔、肠梗阻、慢性便秘及腹部手术史者，临床表现为陈发性腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，呈现胃肠型或有明显脱水者，应常规应避免胃肠钡餐或钡剂灌肠检查，可采用碘水造影或碘水灌肠解决这类问题。
上消化道碘化水造影是通过口服泛影葡胺或者碘海醇或碘伏溶胶进行的。由于是水性的，即使造影剂流入周围的组织内，很快被吸收入血，不会加重梗阻和穿孔，可用于判断胃肠道穿孔，不典型肠梗阻的诊断。如果需要胃镜检查的话，之前做过钡餐的影响比较大，而碘水造影则几乎就没有影响，可以在胃镜吸引管道直接吸引出来后检查。
（三）胃肠道血管造影检查
血管造影检查是通过计算机把血管造影片上的骨与软组织的影像消除，仅在影像片上突出血管的一种数字减影血管造影（DSA）技术。此检查是所有血管疾病检查的“金标准”。它不但能清晰显示血管本身的形态改变，如扩张、畸形、痉挛、狭窄、梗塞、出血等，又可根据血管位置的变化，确定有无占位，为确诊和治疗提供了可靠的依据。
该项造影方法是经股动脉穿刺，插入导管，在透视监视下，将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉或肠系膜下动脉，注入造影剂(常用60-76%泛影葡胺20-45ml),快速连续摄片。摄片要求有高压注射器与快速换片器，才能获得所需血管的动脉像、毛细血管像以及静脉像，从而显示血管发育异常和肿瘤的血管影像。如将导管插入主动脉一级分支的方法称为选择性动脉造影。如将导管放入第2-3级分支称为超选择性血管造影，其造影剂量可大为减少。如发现肿瘤或出血等病变，在造影后随即可行栓塞治疗。由于该项检查是放射介入性检查，可因为介入穿刺（1）导致穿刺部位血肿形成、局部血管血栓形成、延迟性出血、局部感染、动静脉瘘及假性动脉瘤等，（2）导管对血管的损伤；（3）局部压迫诱发下肢血管血栓形成等并发症。故应该慎重选择，特别要做好围手术期的管理。血管造影检查在胃肠道病变中的主要适应症是：
1.消化道肿瘤的诊断：血管造影对少数向腔外生长的消化道肿瘤的诊断有很大的作用，尤其对内镜及小肠造影检查难以诊断的小肠肿瘤有特殊诊断意义。
2.不明原因的消化道出血：经内窥镜检查、胃肠钡餐造影而无阳性发现者，疑有上消化道出血时，可作选择性肠系膜上动脉造影；疑有下消化道出血，则作选择性肠系膜下动脉造影。如发现出血病变，可同时行血管内介入治疗。
3.消化道血管性疾病：选择性血管造影定位是目前诊断胃肠道血管畸形的最好方法，可作为内镜检查不能确诊时的补救措施，尤其对外科手术切除病变具有重要指导意义。
思考题
1.单纯性小肠梗阻腹部X线平片表现有哪些？如何判定为完全性和不完全性肠梗阻？
2.绞窄性小肠梗阻X线表现有哪些征象？
3.为何说胃肠道穿孔不一定有膈下游离气体，见到膈下游离气体并非一定是胃肠道穿孔？
4.简述胃肠道造影的临床应用价值。
5.胃肠道钡剂双重造影分为那三个时相？
6.胃肠道钡剂双重造影可显示胃肠道病变的哪些基本征象？
7.消化道钡餐检查有哪些禁忌症？消化道道碘水造影检查有何作用？
上一期思考题及参考答案
1.简述超声诊断阑尾炎的作用和阑尾周围脓肿的超声表现。
参考答案：：采用高频超声诊断急性阑尾炎有较为典型的声像图改变，显示率较高，能够比较客观准确地反映部分阑尾炎的声像图改变，已经成为急性阑尾炎诊断与鉴别诊断的常规检查手段，尤其适用于临床症状不典型，诊断困难怀疑为阑尾脓肿者。
尾周围脓肿在高频超声图表现为：阑尾结构显示不清，壁连续性中断，正常形态消失。阑尾区探及一形态不规则混合性回声包块，周边回声稍强，包块活动度差，周围肠管水肿、增厚，蠕动减弱，肠系膜淋巴结常肿大，。脓肿周围探及丰富血流
2.分别简述腹膜转移癌和结核性腹膜炎的超声表现。
参考答案：
1)腹膜转移癌超声表现：①腹水：是腹膜转移癌的常见表现，其内可见密集点状回声。②壁层或脏层腹膜见结节或不规则包块。③大网膜增厚。④肠系膜增厚和肠系膜淋巴结肿大。
2)结核性腹膜炎超声表现与腹膜转移癌不易区分：①腹水内密集分隔，②壁层腹膜增厚，③大网膜增厚。④肠管聚集征。⑤腹腔淋巴结肿大。
3.简述腹膜后淋巴结肿大的异常超声征象。简述恶性淋巴瘤、腹膜后转移性淋巴结和结核性淋巴结肿大的鉴别
参考答案：
（1）腹膜后淋巴结肿大的异常超声征象为：①可显示淋巴结直径常大于1cm，。②肿大的淋巴结呈圆形、椭圆形或椭球体状，呈低或较低的实性回声。③多发的淋巴结形态回声相似，常积聚于腹膜后大血管周围，亦可相互融合，呈分叶状。
（2）超声诊断三种腹膜后淋巴结肿大鉴别要点：
①原发性恶性淋巴瘤：早期仅能发现数个淋巴结肿大，典型的恶性淋巴瘤的淋巴结肿大明显，个体最大直径可达4.0cm以上。多发融合的淋巴结之间的界线清晰，实质回声低弱而均匀，常积聚于腹膜后大血管周围。晚期患者的淋巴结常波及腹部较广泛区域呈圆球、卵圆或椭球体状。
②转移性淋巴结肿大：内部回声主要为低、或较低回声型。腹腔动脉干、肠系膜根部和腹主动脉周围是最常见部位。发生部位和原发肿瘤所在脏器的淋巴引流有关，到晚期，多个淋巴结融合为一个较大肿块，常常具有原发肿瘤组织学的特点。
③结核性淋巴结肿大：淋巴结常为多发性，大小不等，各自的回声有较大差异，内部因干酪坏死等呈现回声不均匀、部分回声不规则性增强、出现不规则液化，纤维化则使回声增强，钙化呈强回声并且伴有声影。腹膜后淋巴结结核多位于腹主动脉、胰腺周围、肠系膜根部。有时还伴有周围脏器（如胰腺、脾脏、腰大肌）结核感染。三种常见腹膜后淋巴结肿大鉴别要点见表1.
4.简述腹主动脉夹层动脉瘤和假性主动脉瘤的区别。
参考答案：
1)腹主动脉夹层动脉瘤：动脉内壁或中层撕裂后，在血液冲击下动脉中层分离，构成两个管腔。在二维超声声像图中，腹主动脉内径增宽，内见条带状强回声，分隔腹主动脉为真假腔，腔内为无回声区，其内可有血栓充填，真假腔之间有破口。
2)假性腹主动脉瘤：与夹层动脉瘤区别在于：夹层动脉瘤主动脉内膜和中层破裂，与外膜形成较大范围的囊样扩张，而假性动脉瘤已无主动脉外膜。
5.腹部超声诊断多为提示性，而非确诊性诊断？
参考答案：
因为超声显像诊断是以人体不同部位和断面成像为基础，依靠人体的系统解剖学、局部解剖学和断面解剖知识，基于超声分析灰阶回声强度分类和（或）血流动力学信息，而形成的推理性或提示性诊断。
基于上述超声显像原理，在超声诊断图像中可以观察：（1）观察脏器的外形有无肿大缩小，有无形态失常；（2）边界及周边回声。（3）腹部脏器和肿块内部结构的反射和细微结构的散射构成了其内部回声的分布。借助超声检查这些物理学征象，可以识别和分析腹部各种脏器病变，对病变作出推理性或提示性定位和定性诊断。
6.超声诊断的效能可分为三类？如何看待与应用？
参考答案：
（1）第一类病变为浆液性病变。超声显示的典型浆液性病变,图像清晰特征明确,因而能直接提示临床诊断。见于（1）游离性积液，如腹腔积液或肠间积液；（2）含液性结构性病变，如肝囊肿，肾囊肿，肝内胆管、肝外胆管扩张，腹主动脉瘤，等；（3）含液性结构内的实性病变，如胆囊结石、胆管结石，等。
（2）第二类为局限性实质性病变。由于超声对于发现软组织肿瘤较为灵敏,并且各种良恶性肿瘤有一定声像图特征,尤其对局限到各脏器内的常见肿瘤具有一定的鉴别诊断价值。其中良、恶性肿瘤是临床最常见有时最重要的诊断问题，应
