北京白癜风正规医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin来自浙大一院感染科的刘骏主任，医院的呼吸和感染科病房查房。管床医生向他汇报了病人闻某某的情况：这是一位年已66岁的大伯，1年前就曾因为肝功能医院住院，当时怀疑是“药物性肝炎”，治疗好转后出院了，但是出院后肝功能指标又反复持续增高。闻大伯不放心，特意赶医院就诊，那里的医生查来查去，最后的结论是“酒精性肝硬化”，住院一段时间后，带着一大包口服护肝药物出院了。此后一年时间，闻大伯听医生的话，滴酒不敢沾，一直服用各种各样护肝药物，但是肝功能指标始终没有降到正常范围，于是索性在3个月前把护肝药停掉了。半个月前，闻大伯自觉全身没劲，去卫生院一查，谷丙转氨酶（ALT）升到了，谷草转氨酶（AST）有，而正常人一般不会超过40-50，闻大伯的指标足足比正常人高了10倍以上，吓得他医院住院，经过几天的输液治疗，复查肝功能ALT，AST，治疗效果不明显。闻大伯很着急，主管医生也觉得束手无策。刘医生认真听着病史汇报，然后详细询问病人一些细节，结合病人的化验单指标，觉得闻大伯不光肝酶明显增高，同时胆酶也比较高，戒酒已经1年，最近又没有服用过可疑损伤肝脏的药物，整个病情无法用酒精性肝病或药物性肝病来解释。经过缜密的分析，刘医生认为导致闻大伯肝功能异常的最大嫌疑犯要考虑自身免疫性肝病。但是闻大伯的抗核抗体全套都是阴性的，缺乏支持该诊断的证据。于是刘医生果断要求主管医生给闻大伯进一步查自身免疫性肝病抗体。等结果出来后，大家顿觉松了一口气，果然有一项是1:的强阳性。这下闻大伯的诊断有眉目了，自身免疫性肝炎基本明确，属于自身免疫性肝病的一种。可是问题接踵而来，接下来该怎么治疗呢？鉴于闻大伯吃了近一年的护肝药，但始终效果不佳，刘医生觉得还是需要给予闻大伯规范的激素治疗。但是长期服用激素也可能会出现副作用，比如骨质疏松、胃肠道出血等等，而闻大伯年纪又比较大，出现不良反应的风险就比年轻人更高。反复权衡后，刘医生和闻大伯以及他的几个儿子细细沟通，分析各个方案的利弊得失，最后给出自己的建议，还是希望闻大伯能接受激素治疗。刘医生耐心细致的讲解也赢得了病人和病人家属的信任，他们接受了激素治疗的方案，而刘医生也在用上了激素的同时，采取了补钙护胃等措施，将发生不良反应的风险尽可能降到最低。仅仅在激素治疗的第五天，奇迹出现了，闻大伯复查肝功能，ALT一下降到了，AST甚至已经降到了18，完全是正常范围内了。闻大伯和家里人都很高兴，开开心心地带着口服药出院回家了。此后闻大伯按时到刘医生的门诊复诊，按照指导进行激素减量，很快肝功能指标就完全恢复正常了。刘医生也很为闻大伯高兴，和他打趣说1年来指标都没这么好过吧？闻大伯听了也很感慨，1年来始终没有正常过的指标，经过省城专家正确的诊断和治疗，短短十几天就完全正常了，真是做梦也没想到。虽然刘医生也告诫闻大伯，这个病很难断根，需要长期治疗，药物也要慢慢减量，不能一下停掉，但是经过这番经历，闻大伯对战胜病魔更有信心了。
吴女士今年44岁，知道自己有乙肝阳性，最近半年肝功能反复异常，但是又都高得正常范围不多，ALT正常值是50，而她的指标一般波动在50-之间，既下不了决心长期服用抗病毒药治疗，但是指标异常不吃药又不放心，所以心里很纠结。医院来了省城的肝病专家，于是特地赶来咨询。刘医生分析了她的情况，建议她住院做一个肝穿刺活检，取少量肝组织，直接观察肝组织的病理变化情况，来决定下一步到底要不要吃药治疗。但是肝穿刺活检是一项有创检查，相当于一个小小的手术，相比B超CT等无创检查，有出血和继发感染等风险可能。虽然这项操作在浙大一院已经做了很多，医院以前却从来没有开展过这项操作。在医院呼吸和感染科王刚主任的积极协调下，吴女士最终下定决心进行肝穿刺。在B超科医生的积极协助下，肝穿刺完成得很顺利，病人很快出院，等待病理报告结果。医院以前没有开展过肝穿刺活检，导致病理科的医生也从来没有学习过穿刺肝脏组织的肝病病理报告，不知道该怎么规范地出这个报告。最后的病理报告不仅没有对肝病组织特征性描述，目前这项病理诊断技术仅在医院开展。而完整准确的病理报告却会对临床医生的诊断和治疗提供有益的帮助。刘主任想来想去，将出现的问题向浙大医院的宁建文副院长进行了汇报，请他出医院病理科祁主任和浙大一院总院病理科主任取得联系，请总院相应专业方向的病理专家协助会诊读片，并且修改完善这份病理报告。“授人以鱼不如授人以渔”，为了进医院病理科的整体诊断水平，根据合作之初签订的协议，医院的医生可以随时免费到浙一总院进修。按照“派出去，请进来”的原则，医院有计划地安排分院病理科医生到浙一病理科进行专科进修，同时请总院病理科的专家们随时进行疑难杂症的远程会诊，对正在浙一总院病理科规培的分院病理科医生，进行肝病病理的重点教学，帮助提高分院病理科的整体水平和专科病理诊断水平。
50岁的殷女士因为头晕来医院住院，主管医师询问病史的时候，了解到她以前有贫血、脾肿大病史，并且于10年前做了脾脏切除手术，做了手术后贫血有改善。查房时，刘医生注意到了这个容易被忽视的既往史，开始思考为什么这个病人莫名其妙会脾肿大呢？考虑到脾肿大一般最常见的原因就是肝硬化或者血液系统疾病，而这个病人这么多年来也没什么血液系统疾病的表现。虽然这个病人一再否认有肝病，入院后查肝功能也正常，腹部CT也没有看到肝病的迹象，刘医生还是决定先从肝病入手开始排查，给病人开了乙肝病毒DNA检查，并且动员病人做肝穿刺活检。如果肝穿刺没有什么发现，那么还需要骨髓穿刺排查血液系统疾病。乙肝病毒DNA结果一出来，果然是阳性的，可谓是破解了10年前的悬案。那么接下来肝穿刺活检病理结果就更重要了，将直接决定这个病人需不需要长期服用抗病毒药治疗。好在经过前期对病理科的会诊和培训，医院的肝穿病理报告有了长足进步，根据病理报告G1-2S2-3的诊断结果，刘医生果断建议她服用抗病毒药物，以防止病情进一步发展为肝硬化。
无独有偶，同时期住院的，还有一位64岁的刘大妈，是因为发热咳嗽来住院的，结果入院检查意外发现肝功能异常，ALT、AST等肝酶有两百多，而GGT和ALP等胆酶更高，有三四百。经过之前闻大伯的经验教训，这回主管医生积极地查了自身免疫性肝病抗体，结果抗核抗体也是阳性，看来自身免疫性肝病诊断基本也没有问题了。但是到底是自身免疫性肝病中的哪一种呢？从抗体种类来看像是自身免疫性肝炎（AIH），但从护肝治疗后肝酶很快恢复正常，并且胆酶更高来看，又像是原发性胆汁性胆管炎（PBC）或者原发性硬化性胆管炎（PSC），而这几种疾病治疗方案是不完全相同的。于是，肝穿刺活检作为“一锤定音”的利器又有了用武之地不久之后，刘大妈的肝穿活检病理报告出来：慢性肝炎G2S1，未见明显AIH的形态学改变，但不能除外PBC或PSC或胆道梗阻引起的改变。问题迎刃而解，刘大妈的腹部CT肝内外胆管无扩张，没有胆道梗阻的表现，那么首先考虑是PBC或者PSC，服用基本无副作用的熊去氧胆酸是最佳选择，不需服用副作用较多的激素治疗了。
从这些真实的病例可以看出来，医院，也会有各种各样的疑难病人，如果没有一定的经验和细致的态度，自身免疫性肝病是很容易被忽略和漏诊误诊的。而肝穿刺病理检查对于肝病的诊断和治疗，是一锤定音的手段。
在浙大一院双下沉专家的努力和医院医护人员的积极配合下，“双下沉两提升”对提高医院的诊治水平起到了很大助推作用。浙大一院感染科在国内感染专科领域一直处于龙头领先位置，作为安吉县家喻户晓的盛吉芳主任也每月定期来医院坐专家门诊，查房，进行疑难杂症的多学科联合会诊（MDT），相信在省委省*府“双下沉，两提升”的战略指引下，浙大一院和医院的紧密合作定会为安吉老百姓的健康生活提供强有力的保障。
专家介绍
盛吉芳主任医师
女，医学博士，博士生导师。医院感染科主任，中国医师协会感染科医师分会副会长，中华医学会感染病分会常委，浙江省医学会结核病分会主任委员。从事传染病与寄生虫病的医疗、教学、科研工作30余年。擅长诊治各类感染性疾病，对于长期发热原因未明疾病、结核病和各种细菌感染性疾病具有丰富的临床经验。
编辑：珏
审核：鑫灵
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