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新春版丨人体损伤致残程度分级民 [复制链接]

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1.《人体损伤致残程度分级》由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于年4月18日公告发布,自年1月1日起施行。司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。

2.本标准适用于人身损害致残程度等级鉴定。

新春版丨人体损伤致残程度分级

(民事?简明表格版)

序号

伤残级别

伤残部位

一级

1

颅脑、脊髓及周围神经损伤

1)持续性植物生存状态;

2)精神障碍或者极重度智能减退,日常生活完全不能自理;

3)四肢瘫(肌力3级以下)或者三肢瘫(肌力2级以下);

4)截瘫(肌力2级以下)伴重度排便功能障碍与重度排尿功能障碍。

2

颈部及胸部损伤

1)心功能不全,心功能Ⅳ级;

2)严重器质性心律失常,心功能Ⅲ级;

3)心脏移植术后,心功能Ⅲ级;

4)心肺联合移植术后;

5)肺移植术后呼吸困难(极重度)。

3

腹部损伤

1)原位肝移植术后肝衰竭晚期;

2)双肾切除术后或者孤肾切除术后,需透析治疗维持生命;肾移植术后肾衰竭。

4

脊柱、骨盆及四肢损伤

1)三肢缺失(上肢肘关节以上,下肢膝关节以上);

2)二肢缺失(上肢肘关节以上,下肢膝关节以上),第三肢各大关节功能丧失均达75%;

3)二肢缺失(上肢肘关节以上,下肢膝关节以上),第三肢任二大关节均强直固定或者功能丧失均达90%。

序号

伤残级别

伤残部位

二级

1

颅脑、脊髓及周围神经损伤

1)精神障碍或者重度智能减退,日常生活随时需有人帮助;

2)三肢瘫(肌力3级以下);

3)偏瘫(肌力2级以下);

4)截瘫(肌力2级以下);

5)非肢体瘫运动障碍(重度)。

2

头面部损伤

1)容貌毁损(重度);

2)上颌骨或者下颌骨完全缺损;

3)双眼球缺失或者萎缩;

4)双眼盲目5级;

5)双侧眼睑严重畸形(或者眼睑重度下垂,遮盖全部瞳孔),伴双眼盲目3级以上。

3

颈部及胸部损伤

1)呼吸困难(极重度);

2)心脏移植术后;

3)肺移植术后。

4

腹部损伤

1)肝衰竭晚期;

2)肾衰竭;

3)小肠大部分切除术后,消化吸收功能丧失,完全依赖肠外营养。

5

脊柱、骨盆及四肢损伤

1)双上肢肘关节以上缺失,或者一上肢肘关节以上缺失伴一下肢膝关节以上缺失;

2)一肢缺失(上肢肘关节以上,下肢膝关节以上),其余任二肢体各有二大关节功能丧失均达75%;

3)双上肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%。

6

体表及其他损伤

1)皮肤瘢痕形成达体表面积90%;

2)重型再生障碍性贫血。

序号

伤残级别

伤残部位

三级

1

颅脑、脊髓及周围神经损伤

1)精神障碍或者重度智能减退,不能完全独立生活,需经常有人监护;

2)完全感觉性失语或者混合性失语;

3)截瘫(肌力3级以下)伴排便或者排尿功能障碍;

4)双手全肌瘫(肌力2级以下),伴双腕关节功能丧失均达75%;

5)重度排便功能障碍伴重度排尿功能障碍。

2

头面部损伤

1)一眼球缺失、萎缩或者盲目5级,另一眼盲目3级;

2)双眼盲目4级;

3)双眼视野接近完全缺损,视野有效值≤4%(直径≤5°);

4)吞咽功能障碍,完全依赖胃管进食。

3

颈部及胸部损伤

1)食管闭锁或者切除术后,摄食依赖胃造口或者空肠造口;

2)心功能不全,心功能Ⅲ级。

4

腹部损伤

1)全胰缺失;

2)一侧肾切除术后,另一侧肾功能重度下降;

3)小肠大部分切除术后,消化吸收功能严重障碍,大部分依赖肠外营养。

5

盆部及会阴部损伤

1)未成年人双侧卵巢缺失或者萎缩,完全丧失功能;

2)未成年人双侧睾丸缺失或者萎缩,完全丧失功能;

3)阴茎接近完全缺失(残留长度≤1.0cm)。

6

脊柱、骨盆及四肢损伤

1)二肢缺失(上肢腕关节以上,下肢膝关节以上);

2)一肢缺失(上肢腕关节以上,下肢膝关节以上),另一肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%;

3)双上肢各大关节功能丧失均达75%;双下肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%;一上肢与一下肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%。

序号

伤残级别

伤残部位

四级

1

颅脑、脊髓及周围神经损伤

1)精神障碍或者中度智能减退,日常生活能力严重受限,间或需要帮助;

2)外伤性癫痫(重度);

3)偏瘫(肌力3级以下);

4)截瘫(肌力3级以下);

5)阴茎器质性勃起障碍(重度)。

2

头面部损伤

1)符合容貌毁损(重度)标准之三项者;

2)上颌骨或者下颌骨缺损达1/2;

3)一眼球缺失、萎缩或者盲目5级,另一眼重度视力损害;

4)双眼盲目3级;

5)双眼视野极度缺损,视野有效值≤8%(直径≤10°);

6)双耳听力障碍≥91dBHL。

3

颈部及胸部损伤

1)严重器质性心律失常,心功能Ⅱ级;

2)一侧全肺切除术后;

3)呼吸困难(重度)。

4

腹部损伤

1)肝切除2/3以上;

2)肝衰竭中期;

3)胰腺大部分切除,胰岛素依赖;

4)肾功能重度下降;

5)双侧肾上腺缺失;

6)永久性回肠造口。

5

盆部及会阴部损伤

1)膀胱完全缺失或者切除术后,行永久性输尿管腹壁造瘘或者肠代膀胱并永久性造口。

6

脊柱、骨盆及四肢损伤

1)一上肢腕关节以上缺失伴一下肢踝关节以上缺失,或者双下肢踝关节以上缺失;

2)双下肢各大关节功能丧失均达75%;一上肢与一下肢各大关节功能丧失均达75%;

3)手功能丧失分值达分。

7

体表及其他损伤

1)皮肤瘢痕形成达体表面积70%;

2)放射性皮肤癌。

序号

伤残级别

伤残部位

五级

1

颅脑、脊髓及周围神经损伤

1)精神障碍或者中度智能减退,日常生活能力明显受限,需要指导;

2)完全运动性失语;

3)完全性失用、失写、失读或者失认等;

4)双侧完全性面瘫;

5)四肢瘫(肌力4级以下);

6)单肢瘫(肌力2级以下);

7)非肢体瘫运动障碍(中度);

8)双手大部分肌瘫(肌力2级以下);

9)双足全肌瘫(肌力2级以下);

10)排便伴排尿功能障碍,其中一项达重度。

2

头面部损伤

1)符合容貌毁损(重度)标准之二项者;

2)一眼球缺失、萎缩或者盲目5级,另一眼中度视力损害;

3)双眼重度视力损害;

4)双眼视野重度缺损,视野有效值≤16%(直径≤20°);

5)一侧眼睑严重畸形(或者眼睑重度下垂,遮盖全部瞳孔),伴另一眼盲目3级以上;

6)双耳听力障碍≥81dBHL;

7)一耳听力障碍≥91dBHL,另一耳听力障碍≥61dBHL;

8)舌根大部分缺损;

9)咽或者咽后区损伤遗留吞咽功能障碍,只能吞咽流质食物。

3

颈部及胸部损伤

1)未成年人甲状腺损伤致功能减退,药物依赖;

2)甲状旁腺功能损害(重度);

3)食管狭窄,仅能进流质食物;

4)食管损伤,肠代食管术后。

4

腹部损伤

1)胰头合并十二指肠切除术后;

2)一侧肾切除术后,另一侧肾功能中度下降;

3)肾移植术后,肾功能基本正常;

4)肾上腺皮质功能明显减退;

5)全胃切除术后;

6)小肠部分切除术后,消化吸收功能障碍,部分依赖肠外营养;

7)全结肠缺失。

5

盆部及会阴部损伤

1)永久性输尿管腹壁造口;

2)尿瘘难以修复;

3)直肠阴道瘘难以修复;

4)阴道严重狭窄(仅可容纳一中指);

5)双侧睾丸缺失或者完全萎缩,丧失生殖功能;

6)阴茎大部分缺失(残留长度≤3.0cm)。

6

脊柱、骨盆及四肢损伤

1)一上肢肘关节以上缺失;

2)一肢缺失(上肢腕关节以上,下肢膝关节以上),另一肢各大关节功能丧失均达50%或者其余肢体任二大关节功能丧失均达75%;

3)手功能丧失分值≥分。

序号

伤残级别

伤残部位

六级

1

颅脑、脊髓及周围神经损伤

1)精神障碍或者中度智能减退,日常生活能力部分受限,但能部分代偿,部分日常生活需要帮助;

2)外伤性癫痫(中度);

3)尿崩症(重度);

4)一侧完全性面瘫;

5)三肢瘫(肌力4级以下);

6)截瘫(肌力4级以下)伴排便或者排尿功能障碍;

7)双手部分肌瘫(肌力3级以下);

8)一手全肌瘫(肌力2级以下),伴相应腕关节功能丧失75%以上;

9)双足全肌瘫(肌力3级以下);

10)阴茎器质性勃起障碍(中度)。

2

头面部损伤

1)符合容貌毁损(中度)标准之四项者;

2)面部中心区条状瘢痕形成(宽度达0.3cm),累计长度达20.0cm;

3)面部片状细小瘢痕形成或者色素显著异常,累计达面部面积的80%;

4)双侧眼睑严重畸形;

5)一眼球缺失、萎缩或者盲目5级,另一眼视力≤0.5;

6)一眼重度视力损害,另一眼中度视力损害;

7)双眼视野中度缺损,视野有效值≤48%(直径≤60°);

8)双侧前庭平衡功能丧失,睁眼行走困难,不能并足站立;

9)唇缺损或者畸形,累计相当于上唇2/3以上。

3

颈部及胸部损伤

1)双侧喉返神经损伤,影响功能;

2)一侧胸廓成形术后,切除6根以上肋骨;

3)女性双侧乳房完全缺失;

4)心脏瓣膜置换术后,心功能不全;

5)心功能不全,心功能Ⅱ级;

6)器质性心律失常安装永久性起搏器后;

7)严重器质性心律失常;

8)两肺叶切除术后。

4

腹部损伤

1)肝切除1/2以上;

2)肝衰竭早期;

3)胰腺部分切除术后伴功能障碍,需药物治疗;

4)肾功能中度下降;

5)小肠部分切除术后,影响消化吸收功能,完全依赖肠内营养。

5

盆部及会阴部损伤

1)双侧卵巢缺失或者萎缩,完全丧失功能;

2)未成年人双侧卵巢萎缩,部分丧失功能;

3)未成年人双侧睾丸萎缩,部分丧失功能;

4)会阴部瘢痕挛缩伴阴道狭窄;

5)睾丸或者附睾损伤,生殖功能重度损害;

6)双侧输精管损伤难以修复;

7)阴茎严重畸形,不能实施性交行为。

6

脊柱、骨盆及四肢损伤

1)脊柱骨折后遗留30°以上侧弯或者后凸畸形;

2)一肢缺失(上肢腕关节以上,下肢膝关节以上);

3)双足跖跗关节以上缺失;

4)手或者足功能丧失分值≥90分。

7

体表及其他损伤

1)皮肤瘢痕形成达体表面积50%;

2)非重型再生障碍性贫血。

序号

伤残级别

伤残部位

七级

1

颅脑、脊髓及周围神经损伤

1)精神障碍或者轻度智能减退,日常生活有关的活动能力极重度受限;

2)不完全感觉性失语;

3)双侧大部分面瘫;

4)偏瘫(肌力4级以下);

5)截瘫(肌力4级以下);

6)单肢瘫(肌力3级以下);

7)一手大部分肌瘫(肌力2级以下);

8)一足全肌瘫(肌力2级以下);

9)重度排便功能障碍或者重度排尿功能障碍。

2

头面部损伤

1)面部中心区条状瘢痕形成(宽度达0.3cm),累计长度达15.0cm;

2)面部片状细小瘢痕形成或者色素显著异常,累计达面部面积的50%;

3)双侧眼睑重度下垂,遮盖全部瞳孔;

4)一眼球缺失或者萎缩;

5)双眼中度视力损害;

6)一眼盲目3级,另一眼视力≤0.5;

7)双眼偏盲;

8)一侧眼睑严重畸形(或者眼睑重度下垂,遮盖全部瞳孔)合并该眼盲目3级以上;

9)一耳听力障碍≥81dBHL,另一耳听力障碍≥61dBHL;

10)咽或者咽后区损伤遗留吞咽功能障碍,只能吞咽半流质食物;

11)上颌骨或者下颌骨缺损达1/4;

12)上颌骨或者下颌骨部分缺损伴牙齿缺失14枚以上;

13)颌面部软组织缺损,伴发涎漏。

3

颈部及胸部损伤

1)甲状腺功能损害(重度);

2)甲状旁腺功能损害(中度);

3)食管狭窄,仅能进半流质食物;食管重建术后并发反流性食管炎;

4)颏颈粘连(中度);

5)女性双侧乳房大部分缺失或者严重畸形;

6)未成年或者育龄女性双侧乳头完全缺失;

7)胸廓畸形,胸式呼吸受限;

8)一肺叶切除,并肺段或者肺组织楔形切除术后。

4

腹部损伤

1)肝切除1/3以上;

2)一侧肾切除术后;

3)胆道损伤胆肠吻合术后,反复发作逆行性胆道感染;

4)未成年人脾切除术后;

5)小肠部分(包括回盲部)切除术后;

6)永久性结肠造口;

7)肠瘘长期不愈(1年以上)。

5

盆部及会阴部损伤

1)永久性膀胱造口;

2)膀胱部分切除术后合并轻度排尿功能障碍;

3)原位肠代膀胱术后;

4)子宫大部分切除术后;

5)睾丸损伤,血睾酮降低,需药物替代治疗;

6)未成年人一侧睾丸缺失或者严重萎缩;

7)阴茎畸形,难以实施性交行为;

8)尿道狭窄(重度)或者成形术后;

9)肛管或者直肠损伤,排便功能重度障碍或者肛门失禁(重度);

10)会阴部瘢痕挛缩致肛门闭锁,结肠造口术后。

6

脊柱、骨盆及四肢损伤

1)双下肢长度相差8.0cm以上;

2)一下肢踝关节以上缺失;

3)四肢任一大关节(踝关节除外)强直固定于非功能位;

4)四肢任二大关节(踝关节除外)功能丧失均达75%;

5)一手除拇指外,余四指完全缺失;

6)双足足弓结构完全破坏;

7)手或者足功能丧失分值≥60分。

序号

伤残级别

伤残部位

八级

1

颅脑、脊髓及周围神经损伤

1)精神障碍或者轻度智能减退,日常生活有关的活动能力重度受限;

2)不完全运动性失语;不完全性失用、失写、失读或者失认;

3)尿崩症(中度);

4)一侧大部分面瘫,遗留眼睑闭合不全和口角歪斜;

5)单肢瘫(肌力4级以下);

6)非肢体瘫运动障碍(轻度);

7)一手大部分肌瘫(肌力3级以下);

8)一足全肌瘫(肌力3级以下);

9)阴茎器质性勃起障碍(轻度)。

2

头面部损伤

1)容貌毁损(中度);

2)符合容貌毁损(重度)标准之一项者;

3)头皮完全缺损,难以修复;

4)面部条状瘢痕形成,累计长度达30.0cm;面部中心区条状瘢痕形成(宽度达0.2cm),累计长度达15.0cm;

5)面部块状增生性瘢痕形成,累计面积达15.0cm2;面部中心区块状增生性瘢痕形成,单块面积达7.0cm2或者多块累计面积达9.0cm2;

6)面部片状细小瘢痕形成或者色素异常,累计面积达.0cm2;

7)一眼盲目4级;

8)一眼视野接近完全缺损,视野有效值≤4%(直径≤5°);

9)双眼外伤性青光眼,经手术治疗;

10)一侧眼睑严重畸形(或者眼睑重度下垂,遮盖全部瞳孔)合并该眼重度视力损害;

11)一耳听力障碍≥91dBHL;

12)双耳听力障碍≥61dBHL;

13)双侧鼻翼大部分缺损,或者鼻尖大部分缺损合并一侧鼻翼大部分缺损;

14)舌体缺损达舌系带;

15)唇缺损或者畸形,累计相当于上唇1/2以上;

16)脑脊液漏经手术治疗后持续不愈;

17)张口受限Ⅲ度;

18)发声功能或者构音功能障碍(重度);

19)咽成形术后咽下运动异常。

3

颈部及胸部损伤

1)甲状腺功能损害(中度);

2)颈总动脉或者颈内动脉严重狭窄支架置入或者血管移植术后;

3)食管部分切除术后,并后遗胸腔胃;

4)女性一侧乳房完全缺失;女性双侧乳房缺失或者毁损,累计范围相当于一侧乳房3/4以上;

5)女性双侧乳头完全缺失;

6)肋骨骨折12根以上并后遗6处畸形愈合;

7)心脏或者大血管修补术后;

8)一肺叶切除术后;

9)胸廓成形术后,影响呼吸功能;

10)呼吸困难(中度)。

4

腹部损伤

1)腹壁缺损≥腹壁的1/4;

2)成年人脾切除术后;

3)胰腺部分切除术后;

4)胃大部分切除术后;

5)肠部分切除术后,影响消化吸收功能;

6)胆道损伤,胆肠吻合术后;

7)损伤致肾性高血压;

8)肾功能轻度下降;

9)一侧肾上腺缺失;

10)肾上腺皮质功能轻度减退。

5

盆部及会阴部损伤

1)输尿管损伤行代替术或者改道术后;

2)膀胱大部分切除术后;

3)一侧输卵管和卵巢缺失;

4)阴道狭窄;

5)一侧睾丸缺失;

6)睾丸或者附睾损伤,生殖功能轻度损害;

7)阴茎冠状沟以上缺失;

8)阴茎皮肤瘢痕形成,严重影响性交行为。

6

脊柱、骨盆及四肢损伤

1)二椎体压缩性骨折(压缩程度均达1/3);

2)三个以上椎体骨折,经手术治疗后;

3)女性骨盆骨折致骨产道变形,不能自然分娩;

4)股骨头缺血性坏死,难以行关节假体置换术;

5)四肢长骨开放性骨折并发慢性骨髓炎、大块死骨形成,长期不愈(1年以上);

6)双上肢长度相差8.0cm以上;

7)双下肢长度相差6.0cm以上;

8)四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失75%以上;

9)一踝关节强直固定于非功能位;

10)一肢体各大关节功能丧失均达50%;

11)一手拇指缺失达近节指骨1/2以上并相应掌指关节强直固定;

12)一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构部分破坏;

13)手或者足功能丧失分值≥40分。

7

体表及其他损伤

1)皮肤瘢痕形成达体表面积30%。

序号

伤残级别

伤残部位

九级

1

颅脑、脊髓及周围神经损伤

1)精神障碍或者轻度智能减退,日常生活有关的活动能力中度受限;

2)外伤性癫痫(轻度);

3)脑叶部分切除术后;

4)一侧部分面瘫,遗留眼睑闭合不全或者口角歪斜;

5)一手部分肌瘫(肌力3级以下);

6)一足大部分肌瘫(肌力3级以下);

7)四肢重要神经损伤(上肢肘关节以上,下肢膝关节以上),遗留相应肌群肌力3级以下;

8)严重影响阴茎勃起功能;

9)轻度排便或者排尿功能障碍。

2

头面部损伤

1)头皮瘢痕形成或者无毛发,达头皮面积50%;

2)颅骨缺损25.0cm2以上,不宜或者无法手术修补;

3)容貌毁损(轻度);

4)面部条状瘢痕形成,累计长度达20.0cm;面部条状瘢痕形成(宽度达0.2cm),累计长度达10.0cm,其中至少5.0cm以上位于面部中心区;

5)面部块状瘢痕形成,单块面积达7.0cm2,或者多块累计面积达9.0cm2;

6)面部片状细小瘢痕形成或者色素异常,累计面积达30.0cm2;

7)一侧眼睑严重畸形;一侧眼睑重度下垂,遮盖全部瞳孔;双侧眼睑轻度畸形;双侧眼睑下垂,遮盖部分瞳孔;

8)双眼泪器损伤均后遗溢泪;

9)双眼角膜斑翳或者血管翳,累及瞳孔区;双眼角膜移植术后;

10)双眼外伤性白内障;儿童人工晶体植入术后;

11)一眼盲目3级;

12)一眼重度视力损害,另一眼视力≤0.5;

13)一眼视野极度缺损,视野有效值≤8%(直径≤10°);

14)双眼象限性视野缺损;

15)一侧眼睑轻度畸形(或者眼睑下垂,遮盖部分瞳孔)合并该眼中度视力损害;

16)一眼眶骨折后遗眼球内陷5mm以上;

17)耳廓缺损或者畸形,累计相当于一侧耳廓;

18)一耳听力障碍≥81dBHL;

19)一耳听力障碍≥61dBHL,另一耳听力障碍≥41dBHL;

20)一侧鼻翼或者鼻尖大部分缺损或者严重畸形;

21)唇缺损或者畸形,露齿3枚以上(其中1枚露齿达1/2);

22)颌骨骨折,经牵引或者固定治疗后遗留功能障碍;

23)上颌骨或者下颌骨部分缺损伴牙齿缺失或者折断7枚以上;

24)张口受限Ⅱ度;

25)发声功能或者构音功能障碍(轻度)。

3

颈部及胸部损伤

1)颈前三角区瘢痕形成,累计面积达50.0cm2;

2)甲状腺功能损害(轻度);

3)甲状旁腺功能损害(轻度);

4)气管或者支气管成形术后;

5)食管吻合术后;

6)食管腔内支架置入术后;

7)食管损伤,影响吞咽功能;

8)女性双侧乳房缺失或者毁损,累计范围相当于一侧乳房1/2以上;

9)女性一侧乳房大部分缺失或者严重畸形;

10)女性一侧乳头完全缺失或者双侧乳头部分缺失(或者畸形);

11)肋骨骨折12根以上,或者肋骨部分缺失4根以上;肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合;

12)心功能不全,心功能I级;

13)冠状动脉移植术后;

14)心脏室壁瘤;

15)心脏异物存留或者取出术后;

16)缩窄性心包炎;

17)胸导管损伤;

18)肺段或者肺组织楔形切除术后;

19)肺脏异物存留或者取出术后。

4

腹部损伤

1)肝部分切除术后;

2)脾部分切除术后;

3)外伤性胰腺假性囊肿术后;

4)一侧肾部分切除术后;

5)胃部分切除术后;

6)肠部分切除术后;

7)胆道损伤胆管外引流术后;

8)胆囊切除术后;

9)肠梗阻反复发作;

10)膈肌修补术后遗留功能障碍(如膈肌麻痹或者膈疝)。

5

盆部及会阴部损伤

1)膀胱部分切除术后;

2)输尿管狭窄成形术后;

3)输尿管狭窄行腔内扩张术或者腔内支架置入术后;

4)一侧卵巢缺失或者丧失功能;

5)一侧输卵管缺失或者丧失功能;

6)子宫部分切除术后;

7)一侧附睾缺失;

8)一侧输精管损伤难以修复;

9)尿道狭窄(轻度);

10)肛管或者直肠损伤,排便功能轻度障碍或者肛门失禁(轻度)。

6

脊柱、骨盆及四肢损伤

1)一椎体粉碎性骨折,椎管内骨性占位;

2)一椎体并相应附件骨折,经手术治疗后;二椎体压缩性骨折;

3)骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折,严重畸形愈合;

4)青少年四肢长骨骨骺粉碎性或者压缩性骨折;

5)四肢任一大关节行关节假体置换术后;

6)双上肢前臂旋转功能丧失均达75%;

7)双上肢长度相差6.0cm以上;

8)双下肢长度相差4.0cm以上;

9)四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失50%以上;

10)一踝关节功能丧失75%以上;

11)一肢体各大关节功能丧失均达25%;

12)双足拇趾功能丧失均达75%;一足5趾功能均完全丧失;

13)双足跟骨粉碎性骨折畸形愈合;

14)双足足弓结构部分破坏;一足足弓结构完全破坏;

15)手或者足功能丧失分值≥25分。

7

体表及其他损伤

1)皮肤瘢痕形成达体表面积10%。

序号

伤残级别

伤残部位

十级

1

颅脑、脊髓及周围神经损伤

1)精神障碍或者轻度智能减退,日常生活有关的活动能力轻度受限;

2)颅脑损伤后遗脑软化灶形成,伴有神经系统症状或者体征;

3)一侧部分面瘫;

4)嗅觉功能完全丧失;

5)尿崩症(轻度);

6)四肢重要神经损伤,遗留相应肌群肌力4级以下;

7)影响阴茎勃起功能;

8)开颅术后。

2

头面部损伤

1)面颅骨部分缺损或者畸形,影响面容;

2)头皮瘢痕形成或者无毛发,面积达40.0cm2;

3)面部条状瘢痕形成(宽度达0.2cm),累计长度达6.0cm,其中至少3.0cm位于面部中心区;

4)面部条状瘢痕形成,累计长度达10.0cm;

5)面部块状瘢痕形成,单块面积达3.0cm2,或者多块累计面积达5.0cm2;

6)面部片状细小瘢痕形成或者色素异常,累计面积达10.0cm2;

7)一侧眼睑下垂,遮盖部分瞳孔;一侧眼睑轻度畸形;一侧睑球粘连影响眼球运动;

8)一眼泪器损伤后遗溢泪;

9)一眼眶骨折后遗眼球内陷2mm以上;

10)复视或者斜视;

11)一眼角膜斑翳或者血管翳,累及瞳孔区;一眼角膜移植术后;

12)一眼外伤性青光眼,经手术治疗;一眼外伤性低眼压;

13)一眼外伤后无虹膜;

14)一眼外伤性白内障;一眼无晶体或者人工晶体植入术后;

15)一眼中度视力损害;

16)双眼视力≤0.5;

17)一眼视野中度缺损,视野有效值≤48%(直径≤60°);

18)一耳听力障碍≥61dBHL;

19)双耳听力障碍≥41dBHL;

20)一侧前庭平衡功能丧失,伴听力减退;

21)耳廓缺损或者畸形,累计相当于一侧耳廓的30%;

22)鼻尖或者鼻翼部分缺损深达软骨;

23)唇外翻或者小口畸形;

24)唇缺损或者畸形,致露齿;

25)舌部分缺损;

26)牙齿缺失或者折断7枚以上;牙槽骨部分缺损,合并牙齿缺失或者折断4枚以上;

27)张口受限Ⅰ度;

28)咽或者咽后区损伤影响吞咽功能。

3

颈部及胸部损伤

1)颏颈粘连畸形松解术后;

2)颈前三角区瘢痕形成,累计面积达25.0cm2;

3)一侧喉返神经损伤,影响功能;

4)器质性声音嘶哑;

5)食管修补术后;

6)女性一侧乳房部分缺失或者畸形;

7)肋骨骨折6根以上,或者肋骨部分缺失2根以上;肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合;

8)肺修补术后;

9)呼吸困难(轻度)。

4

腹部损伤

1)腹壁疝,难以手术修补;

2)肝、脾或者胰腺修补术后;

3)胃、肠或者胆道修补术后;

4)膈肌修补术后。

5

盆部及会阴部损伤

1)肾、输尿管或者膀胱修补术后;

2)子宫或者卵巢修补术后;

3)外阴或者阴道修补术后;

4)睾丸破裂修补术后;

5)一侧输精管破裂修复术后;

6)尿道修补术后;

7)会阴部瘢痕挛缩,肛管狭窄;

8)阴茎头部分缺失。

6

脊柱、骨盆及四肢损伤

1)枢椎齿状突骨折,影响功能;

2)一椎体压缩性骨折(压缩程度达1/3)或者粉碎性骨折;一椎体骨折经手术治疗后;

3)四处以上横突、棘突或者椎弓根骨折,影响功能;

4)骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折,畸形愈合;

5)一侧髌骨切除;

6)一侧膝关节交叉韧带、半月板伴侧副韧带撕裂伤经手术治疗后,影响功能;

7)青少年四肢长骨骨折累及骨骺;

8)一上肢前臂旋转功能丧失75%以上;

9)双上肢长度相差4.0cm以上;

10)双下肢长度相差2.0cm以上;

11)四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失25%以上;

12)一踝关节功能丧失50%以上;

13)下肢任一大关节骨折后遗创伤性关节炎;

14)肢体重要血管循环障碍,影响功能;

15)一手小指完全缺失并第5掌骨部分缺损;

16)一足拇趾功能丧失75%以上;一足5趾功能丧失均达50%;双足拇趾功能丧失均达50%;双足除拇趾外任何4趾功能均完全丧失;

17)一足跟骨粉碎性骨折畸形愈合;

18)一足足弓结构部分破坏;

19)手或者足功能丧失分值≥10分。

7

体表及其他损伤

1)手部皮肤瘢痕形成或者植皮术后,范围达一手掌面积50%;

2)皮肤瘢痕形成达体表面积4%;

3)皮肤创面长期不愈超过1年,范围达体表面积1%。

戴卫祥律师

戴卫祥,男,辽宁东亚律师事务所合伙人,三级律师,工学、法学学士学位。现任辽宁省律师协会*府法律顾问专业委员会委员、辽宁省省级人民监督员,大连市律师协会房地产与建设工程法律专业委员会副主任,大连市司法局法律顾问。

年从事法律工作,具有多年工作经验、律师执业经验及4年工程建设现场管理经验,先后担任恒大集团大连公司、辽宁公司监察室主任。执业以来,代理过建设工程鉴定、刑事鉴定、机动车交通事故鉴定、医疗损害及医疗产品质量鉴定、消防工程鉴定、环境损害鉴定等各类司法鉴定案件,积累了丰富的司法鉴定办案经验,并成功代理过多起通过司法鉴定确定无罪的刑事、司法鉴定行*确认等案件,在司法鉴定专业有深入、系统的研究和实践。

执业期间,秉承“忠实、勤勉、认真、专业”的执业理念,为多家企业及个人办理几百起成功案件,以认真细致地专业服务,赢得了当事人的一致认可和信赖。

戴卫祥律师联系方式

大连市中山区鲁迅路58号天通金融大厦

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《自然评论

胃肠和肝病》

急性胰腺炎的新见解

石家医院?闫伟敏

来源:重症医学

重症行者翻译组

摘要

世界范围内,急性胰腺炎的发病率持续升高,在美国,它也是最常见的因胃肠道疾病住院的原因之一。在过去的十年中,我们对急性胰腺炎病理生理机制的认识有了很大的进展。研究已经阐明了钙介导的腺泡细胞损伤和死亡的机制,以及钙池操纵钙离子通道和线粒体通透性转变孔的重要性。未折叠蛋白反应和自噬对持续的内质网应激、细胞凋亡和坏死的细胞保护作用,以及不饱和脂肪酸在引起胰腺器官衰竭中的核心作用也被描述出来。对这些分子途径的特性描述,可以帮助我们今后找到治疗的潜在分子水平靶点。在病人的水平,已经开发了两个分类系统,根据急性胰腺炎的严重程度,划分有预测意义的群体,同时,几个里程碑式的临床试验,使我们了解到营养支持和对胰腺坏死感染的干预,二者对急性胰腺炎的结局有重要的影响。在这篇综述中,我们总结了急性胰腺炎的最新进展,特别强调了疾病的病理生理机制和临床管理。

要点

?在普通人群中,急性胰腺炎的发病率为34人/10万人,而且全世界范围内还在上升。

?除了过早的胰蛋白酶原激活、钙信号功能失调、自噬受损、内质网应激,未折叠蛋白反应和线粒体功能障碍是急性胰腺炎发病机制中的关键细胞过程。

?需要设计良好、动力充足的试验来定义和评价积极液体复苏的有效性。

?感染的封闭式胰腺坏死应采用内镜下阶梯治疗策略。

?糖尿病和外分泌胰腺功能不全是急性胰腺炎发作后常见的并发症,在急性胰腺炎后,约五分之一的患者会出现。

急性胰腺炎损害长期生活质量,许多病人经历反复住院。

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急性胰腺炎是胰腺的一种炎症性疾病,与大量的发病率和死亡率相关。引起急性胰腺炎常见的原因,比如继发于胆结石的胰管堵塞(最常见的原因)、酒精、ERCP、各种药物触发病理性的细胞通路和细胞器功能障碍,最终导致急性胰腺炎为特征——腺泡细胞死亡和局部以及全身的炎症反应。急性胰腺炎的全球发病率为34人/10万人年,而且在世界范围内一直在增加。在美国,急性胰腺炎是最常见的因胃肠道疾病住院的原因之一,每年花费医疗系统93亿美元。世界范围内的肥胖流行,也可能导致全球急性胰腺炎发病率的增加。一些与肥胖相关的并发症发病率正在上升,包括胆石症、高甘油三酯血症和糖尿病,与急性胰腺炎是独立相关的。

过去的十年,急性胰腺炎相关的病死率从1.6%下降至0.8%,这种趋势可能得益于及时准确的诊断,以及对急性胰腺炎重症护理质量的改善。然而,发病率和长期后遗症仍不可小视。例如,将近40%的病人首次患急性胰腺炎后,新出现糖尿病前期或糖尿病,四分之一的病人出现胰腺外分泌功能不全。坏死性胰腺炎是急性胰腺炎实质损伤最严重的类型,占病人的5-10%。在美国,一半左右的坏死性胰腺炎一年内出现伤残,据报道,急性胰腺炎后的生活质量明显下降。此外,约18%的急性胰腺炎患者出现复发,8%发展为慢性胰腺炎,二者均对医疗系统造成沉重的经济负担。年,美国因为急性胰腺炎再住院造成的花费超过了38亿美元。

尽管全球面临沉重的疾病负担,目前尚无有效药物治疗或预防急性胰腺炎。然而,在识别开发作用于新的细胞靶点的药物方面,已取得了重要基础科学的进展。比如,对急性胰腺炎钙信号通路的阐明,引发了对线粒体通透性转换孔和钙释放激活通道的发现,二者均有治疗目标的前途。线粒体功能障碍是急性胰腺炎的关键驱动因素,目前正在进行一项多中心试验,研究早期高能量肠内营养对预后的影响。肥胖引起的严重胰腺炎的机制也已经阐明[9]。游离脂肪酸似乎是引起终末器官衰竭的中介,并且已经证明,它是从储存在胰腺内和胰腺周围脂肪组织中的甘油三酯脂解物中释放出来。临床上,一些具有里程碑意义的试验已经解决了急性胰腺炎的关键问题,包括营养的时机和模式,在胆结石相关的急性胰腺炎胆囊切除术的时机,以及胰腺感染坏死的管理。在这篇综述中,我们描述了急性胰腺炎发病机制方面取得的重要进展,并强调了重要的潜在治疗靶点。此外,根据最新的证据,我们还将讨论当前急性胰腺炎的临床管理策略。

诊断和命名

一、诊断标准

急性胰腺炎诊断需符合三项中的两项:典型的腹痛、血淀粉酶和(或)脂肪酶升高超过正常值的上限的三倍、影像学符合急性胰腺炎。由于测定血淀粉酶或脂肪酶的实验室技术不同,因此,缺乏一个血淀粉酶或脂肪酶的标准参考范围。淀粉酶的正常上限为-U/l,脂肪酶的正常上限为50-U/l。血淀粉酶和脂肪酶作为急性胰腺炎诊断试验的局限性值得注意。酒精性或高甘油三酯性胰腺炎患者的淀粉酶水平可以正常。因此,在这些人群中,诊断可能具有挑战性。此外,肠穿孔、梗死、梗阻和腹主动脉瘤也可增加淀粉酶水平。同样,脂肪酶在急性肠道疾病、胆囊炎、消化性溃疡和胆道阻塞中也会升高。因此,当诊断有疑问时,影像学可以作为急性胰腺炎诊断的补充。这些诊断标准在所有出版的急性胰腺炎诊断中是一致的。急性胰腺炎的病因见(表1)。

腹部CT是最常用于诊断急性胰腺炎的影像学方法。CT可以显示腺体水肿和胰周脂肪搁浅(即CT扫描胰腺实质与周围脂肪间的模糊界面;间质性胰腺炎),在实质(坏死性胰腺炎)和胰周积液对比增强减弱。坏死性胰腺炎的诊断需要CT增强扫描,坏死可能在发病后72小时才会出现。由于这个原因,美国胃肠病学学院和美国胃肠病学协会的指南,不推荐在症状出现后72小时内进行CT扫描。

二、局部并发症的命名

局部并发症主要指胰腺内部和(或)胰腺周围的积聚。年修订的《亚特兰大分类》更新了这些并发症的命名法,这些并发症被广泛地称为胰腺液体积聚。纯液体组成的、没有或仅有很少的固体碎片,称为急性液体积聚。包含胰腺和/或胰腺周围坏死组织的积聚被定义为急性坏死积聚。当这些积聚持续4周或更长时间,并分别组织化和局限时,就会使用“假性囊肿”和“包裹性坏死”(WOPN)这两个术语。这种命名法是为了简化和统一定义胰腺局部并发症。每个术语代表这不同的含义,治疗方式也有区别。

病理生理

急性胰腺炎发病机制的主要细胞变化,包括病理性钙信号传导、线粒体功能障碍、胰蛋白酶原在腺泡细胞和巨噬细胞中的过早激活、内质网应激、未折叠蛋白反应受损和自噬受损。这些由常见的腺泡细胞毒素引发的,如酒精、尼古丁和胆汁酸。胰管内事件,如胰管阻塞引起的压力升高、管腔酸化和胰管细胞暴露于胆汁酸,也可间接引发这些事件。腺泡细胞和免疫系统之间的相互作用使炎症反应得以持续。在局部区域水平,胰腺内和胰周脂肪皂化和缺血条件下肠系膜淋巴在急性胰腺炎严重程度中的调节作用已得到公认。对这些机制的认识,使我们能够确定未来急性胰腺炎药物研究的潜在治疗靶点(表2)。

动物模型

由于在急性胰腺炎发作过程中获取人类胰腺组织的存在挑战,所有急性胰腺炎早期细胞变化已经用动物模型进行了研究。动物模型有助于识别病理生理机制,以开发和测试治疗药物。模型类型的选择取决于感兴趣的病理生理机制和感兴趣的疾病阶段。目前,由于低成本和可用的带有基因缺失的种类,老鼠是使用最广泛的物种。在啮齿动物中,雨蛙肽诱导胰腺炎模型通常用于研究急性胰腺炎的早期细胞事件。该模型有助于描述自噬受损、病理性钙信号传导和内质网应激的过程,这些是急性胰腺炎发病机制的核心。在这个模型中,急性胰腺炎是由多次给予超剂量的蛙皮素(一种胆囊收缩素类似物)诱导的。蛙皮素的作用和剂量相关,高剂量时,导致胰腺细胞释放消化酶。最大剂量时,抑制酶释放,导致消化酶过早活化[55]。由于费用低、可重复性好,因此大家广泛使用蛙皮素诱导的胰腺炎模型。通过调整蛙皮素给药方案来增加急性胰腺炎的严重程度,可以研究严重的急性胰腺炎。该模型的缺点,包括临床不相关的启动机制(过量的胆碱能刺激只相当于人类的蝎子毒液毒性),以及与人类不同分布的实质损伤(在啮齿动物中造成弥漫性损伤,而在人类中只造成局部损伤)。

酒精和脂多糖可用于啮齿类动物,以模拟与酒精相关性胰腺炎相关的模型。这个模型被用来确定酒精引起的腺泡细胞脂质代谢变化和随后的腺泡细胞损伤的机制。但它主要用于研究慢性胰腺炎。一些研究者利用涉及胰管操作的模型来研究导管内事件与急性胰腺炎发病的关系。由于美国负鼠胰胆管解剖与人类相似,它们已被用来阐明胆石相关性胰腺炎的病理生理机制。使用该模型的研究,揭示了胰管梗阻作为胆结石急性胰腺炎的重要启动中心。然而,负鼠不能在实验室里繁殖,而且在动物之间也有很高的变异性,限制了它作为模型的普及。

采用导管插管和灌注的方法,对鼠和豚鼠ERCP后胰腺炎和胆石性胰腺炎的病理生理进行了研究。此类模型的不足是需要外科和麻醉。尽管基于动物模型的实验改进了我们对急性胰腺炎发病机制的认识,然而,人类和老鼠的胰腺炎是明显不同的,因此,由于这些限制,从动物到人的推断结论,应该慎重考虑。鼓舞人心的是,许多人类体外研究显示,从动物实验得出的机制,可适用于人类胰腺炎模型。例如,当从尸体胰腺中提取的人腺泡中检测到毒蕈碱类激动剂和胆汁酸时,发现胰蛋白酶原激活、内质网应激、功能失调的自噬和线粒体功能障碍与动物模型中的反应类似。

细胞机制的更新

腺泡细胞中钙离子浓度的病理性升高,是急性胰腺炎的核心事件。钙离子浓度增高调节细胞凋亡前通路和炎性反应前通路,比如过早激活胰蛋白酶原,激活核转录因子(NF-κB),以及线粒体功能障碍(图1)。在正常生理状态下,Ca2+作为信号机制的一部分从内质网释放,启动酶原外分泌,刺激线粒体内ATP的产生。然而,细胞溶质内钙离子浓度的增加只是一过性的,因为依赖ATP钙离子通道快速清除胞浆内的钙离子。平滑内质网通道(SERCAs)把钙离子转运至内质网,浆膜Ca2+通道(PMCAs)使钙离子从细胞中渗出去。酒精和胆汁酸可以破坏这种稳态,并通过肌醇1,4,5-三磷酸受体(Ins(1,4,5)P3R)信号通路导致一种整体性性的、持续的病理性细胞Ca2+升高。例如,棕榈烯酸乙酯是酒精的非氧化代谢产物,由腺泡细胞打开位于内质网的肌醇1,4,5-三磷酸受体(Ins(1,4,5)P3R)Ca2+通道。这个途径导致过多的钙离子从细胞内主要的钙离子池释放,也就是内质网内腔。钙离子浓度的提升,导致钙离子释放活化通道蛋白(ORAI1)促进钙离子从外进入细胞内,从而增加并维持有毒性的细胞内钙离子浓度。胰管堵塞,可以发生在ERCP之后的胰腺炎和胆石性胰腺炎,目前认为是由于通过PIEZO1途径从细胞外内流导致钙离子增加引起的,这是一种具有阳离子通道特性的胞膜机械感受器,在压力作用下会被激活。

细胞内Ca2+浓度超载导致线粒体通透性转变孔在高电导状态下打开,这一过程导致产生ATP所需的膜电位损失。通过干扰ATP依赖的SERCAs和PMCAs清除过多的胞浆内钙,并损害需要ATP的细胞保护机制,如自噬和UPR,消耗ATP以维持毒性的Ca2+浓度。这样一来,由细胞钙毒性引起的线粒体功能障碍最终导致腺泡细胞坏死。

基于毒性钙离子浓度为中心的理论,研制出了阻止钙离子进入腺泡细胞的ORAI1通道抑制剂。ORAI1抑制剂显示出可以阻止急性胰腺炎模型的动物和人类的腺泡细胞坏死,减少局部和全身的损伤。用3,5-seco-4-noro-cholestan-5-oneoxime-3-ol(TRO)抑制线粒体通透性转变孔开放,防止ATP消耗方面也有潜在治疗作用。在酒精相关急性胰腺炎动物模型和人类腺泡细胞中,TRO可以预防膜电位损失和坏死。在对急性心肌梗死患者进行干预治疗时,已经发现,TRO安全且耐受性良好。因此,它可以有效地实验性用于急性胰腺炎患者。通过高热量营养补充ATP所带来的好处,也正在急性胰腺炎的多中心试验中进行探索。

胰蛋白酶原的过早活化,是另一个重要的病理细胞变化,可导致腺泡细胞坏死。各种胰腺损伤(例如,创伤、胰腺导管阻塞和酒精)可引发溶酶体与腺泡细胞内的酶原融合,这一过程称为共域化(图2)。共域化发生在其他由毒素引起的腺泡内细胞事件的背景下,蛋白酶酶原颗粒的外分泌减少,是继发于细胞骨架功能障碍以及溶酶体和消化酶的合成增加。一旦酶原颗粒与溶酶体融合(组织蛋白酶b,一个关键的溶酶体酶),马上激活胰蛋白酶原为胰蛋白酶。胰蛋白酶和组织蛋白酶B从液泡中释放的机制尚不清楚。一些人认为,胰蛋白酶导致细胞膜变脆,导致细胞内液泡泄漏,释放胰蛋白酶和组织蛋白酶B。其他研究表明,液泡可能会破坏细胞骨架和/或细胞器。酒精的代谢产物和失去膜稳定糖蛋白,也可以分别使溶酶体和酶原颗粒膜变得脆弱。

胰蛋白酶一旦释放,会在腺泡细胞内外引起自身消化,组织蛋白酶B的释放会导致坏死性凋亡,这也是坏死的一种调节形式。坏死性凋亡是通过受体相互作用的蛋白激酶(RIP)介导的,包括RIP1-RIP3和混合家族激酶域样蛋白(MLKL)通路,其中MLKL被RIP3磷酸化,导致其低聚反应。MLKL低聚物物转移至胞膜,最终导致胞膜穿孔,导致细胞内容物溢出,坏死性凋亡。通过基因调控或坏死性抑制素(RIP1的抑制剂)抑制RIP1-rip3通路可降低腺泡细胞损伤的严重程度,因此成为急性胰腺炎治疗的潜在靶点。胞浆内蛋白酶的激活也会导致溶酶体膜的破坏,这个过程通过细胞色素C的线粒体释放导致胱天蛋白酶3的激活。胱天蛋白酶3随后介导细胞凋亡。巨噬细胞是胰腺炎过程中最早对受损腺泡细胞释放的趋化剂做出反应的免疫细胞之一。有趣的是,胰蛋白酶原活化也发生在巨噬细胞对胰腺炎的反应中,并导致巨噬细胞成为促炎细胞。这一发现,挑战了长期以来认为胰蛋白酶原过早活化只发生在腺泡细胞内的观点。

急性胰腺炎的发病机制也由受损的细胞保护机制,如自噬和UPR(未折叠蛋白反应)驱动。巨大的自噬是一种细胞保护机制,对老化、缺陷或损伤的各种细胞质内容物进行加工和回收。选择性巨自噬,是指处理和回收特定的受损细胞器和错误折叠的蛋白质。腺泡细胞能高效地产生蛋白质。因此,蛋白质的加工转运机制和未受损的自噬机制对腺泡细胞的存活至关重要。自噬是通过一系列的步骤完成的,首先从内质网、高尔基体和质膜形成的开放双膜内的胞浆内容物的去核(图3)。双膜边缘相遇形成自噬体;这一步是由自噬相关蛋白(ATGs)介导的。自噬体与溶酶体的融合和所含内容物的降解是最后的步骤。基因敲除ATG5、ATG7和溶酶体相关膜蛋白,导致急性胰腺炎小鼠模型出现大量的炎症反应。此外,自噬受损会导致胰蛋白酶原激活、内质网应激和线粒体功能障碍,因此,腺泡细胞更容易受到其他损伤和死亡。因此,在腺泡细胞中恢复有效的巨自噬似乎是一个有吸引力的治疗靶点。在动物模型中,双糖海藻糖能提高自噬的效率,减少胰腺损伤和急性胰腺炎的严重程度,有望成为急性胰腺炎的潜在治疗剂。然而,哪类海藻糖诱导自噬的机制尚未证实。

内质网应激,是指错误折叠和/或未折叠蛋白在内质网腔内的积累。它发生在内质网有效处理和消除蛋白质的能力不堪重负的时候。当内质网应激破坏保护性细胞反应时,细胞凋亡随之发生。考虑到胰腺腺泡细胞产生的大量蛋白质,而内质网应激在急性胰腺炎的腺泡细胞中经常发生,因此胰腺特别容易受到内质网应激的影响。胰腺常见毒素(例如,酒精及其代谢产物)导致内质网应激,增加蛋白质的生产需求,如胰蛋白酶原、胰凝乳蛋白酶原,脂肪酶酶和溶酶体组织蛋白酶B,并且减少细胞的处理和回收多余的蛋白质的能力(即自噬功能的失调和线粒体功能障碍)。在内质网应激期间,腺泡细胞活化未折叠蛋白,恢复细胞稳态。通过三个重要的途径来降低蛋白质的合成,上调内质网降解有害蛋白质的机制,未折叠蛋白反应缓解内质网的应激,提高其合成和折叠蛋白质的能力和效率。这三个功能通路分别是:肌醇需求酶1(IRE1)、激活转录因子6(ATF6)和蛋白激酶RNA样ER激酶(PERK)通路。IRE1和ATF6通路的下游事件最终激活转录因子,如ATF6和拼接的X-box结合蛋白1(sXBP1)。这些转录因子促进合成内质网扩增所需的底物、蛋白质折叠所需的内质网分子伴侣以及内质网蛋白降解机制的成分。它们还启动自噬,以消除和回收未折叠和错误折叠的蛋白质。当这些反应不能恢复稳态时,未折叠蛋白反应最终激活凋亡通路。PERK通路是终末应答,凭借其下游效应物,如转录因子CEBP同源蛋白(CHOP),促进细胞凋亡和炎症。CHOP虽然可以诱导自噬,但在持续的内质网应激下,最终促进细胞死亡。有趣的是,广泛存在的羟甲戊二酰辅酶(HMG-CoA)抑制剂(他汀类)促进未折叠蛋白反应。观察性研究发现,他汀类的使用与降低急性胰腺炎的发生率和严重度有关。近期正在进行一项关于检测他汀类(如辛伐他汀)预防急性胰腺炎发作的随机对照实验。

跨膜水通道(如腺泡和导管细胞中的水通道蛋白1)和囊性纤维化跨膜调节通道(CFTR)对生理胰液分泌都至关重要。酒精已被证明可显著降低CFTR功能和碳酸氢盐的分泌量,使导管内环境酸化,导致导管内液体淤积,促进导管内酶的过早活化。胆汁酸介导和胰腺炎症介导的水通道蛋白减少也有会令这种导管内流体停滞。不同的导管内事件也可能介导腺泡细胞损伤和死亡,从而导致急性胰腺炎。这些事件包括导管内压力升高、导管细胞暴露于胆汁酸和导管内酸化。胰管内压力的增加可以激活腺泡细胞中的机械感受器(PIEZO1),从而触发前面描述的病理钙信号通路。导管内压力增高还可通过促进炎症和信号转导和转录3(STAT3)通路激活因子的激活,引起钙调神经磷酸酶介导的腺泡细胞损伤。临床的例子包括乳头水肿,在内镜逆行胰胆管造影时在胰管内注射酸性造影剂和胆道阻塞。胰腺导管腔酸化已被证明可激活初级感觉神经元的瞬时受体电位-1(TRPV1),并引起急性胰腺炎。因此,在内镜逆行胰胆管造影(ERCP)中,当酸性造影剂用于胰显像时,会发生管腔酸化,而急性胰腺炎的PIEZO1介导、钙调神经磷酸酶介导和TRPV1介导的机制与内镜逆行胰胆管造影(ERCP)后和胆石性胰腺炎高度相关。此外,胆汁酸可在导管细胞中以剂量依赖性的方式引起线粒体功能障碍。由此产生的ATP消耗导致ATP依赖的碳酸氢盐分泌减少,也可以导致导管细胞死亡。导管细胞的破坏使腺泡细胞暴露在胆汁酸中,导致细胞损伤和死亡。这一机制可能与胆石性胰腺炎有关,在该疾病中,乳头内的嵌入胆结石可通过创建一个共同的通道使导管细胞暴露于胆汁酸中。然而,在生理条件下,胰管内的压力要比胆管内的压力大得多——因此,胆汁酸可能通过何种机制来抵抗这种压力梯度还没有被阐明。

受损的腺泡细胞释放趋化因子、细胞因子和各种粘附分子,聚集和介导免疫细胞浸润到受伤部位(图4)。在这些趋化因子中,单核细胞趋化蛋白1(MCP1)促进炎症性单核细胞转运,和巨噬细胞炎症蛋白2α(MIP2α)和CXC——趋化因子配体1(CXCL1)聚集中性粒细胞。为了说明趋化因子在急性胰腺炎发病机制中的重要性,在动物模型中,趋化因子及其受体的抑制已被证明可以防止胰腺和远处器官的损伤。血清中MCP1水平的升高也与人类严重急性胰腺炎相关。一旦免疫细胞渗入胰腺,坏死和损伤细胞释放的细胞内容物激活单核细胞和中性粒细胞,进一步传播炎症。中性粒细胞NADP氧化引起氧化应激,增加腺泡内胰蛋白酶活化。中性粒细胞也会产生中性粒细胞胞外杀菌网络(NETs),这是由颗粒蛋白、DNA和组蛋白组成的粘附网,可以引起导管阻塞,激活促炎症信号和过早激活胰蛋白酶原。活化的单核细胞是急性胰腺炎全身炎症和组织损伤恶化的中心环节。单核细胞活化的重要介质是损伤相关分子模式(DAMPs),这是从坏死的腺泡细胞中释放出来的细胞内容物。DAMPs通过与免疫细胞上的不同受体结合来调节它们的作用。例如,DAMPs高机动组盒蛋白1(HMGB1),热休克蛋白70(HSP70)和双链DNA信号通过toll样受体(TLRs)激活NF-κB通路。NF-κB调节促炎细胞因子,趋化因子和粘附分子的基因表达。其他DAMPs,如ATP和NAD,与P2X7受体结合,激活炎性小体。随后,pro-IL-1β和pro-IL-18通过酶切法成长为他们的生物活性形式。除了别的之外,这些途径扩大生产的促炎细胞因子包括TNF、IL-1β,IL-6和IL-18等。

尽管远端器官损伤的机制尚未完全阐明,在急性胰腺炎中,巨噬细胞在远端器官也被激活并加重全身炎症和远端器官损伤。鉴于这些通路在急性胰腺炎病程中推动和加剧炎症反应的重要性,在动物模型中,已经开始进行NF-κB和炎性小体通路的抑制剂的开发和效果测试。其中,MCC是炎性体通路的有效抑制剂,目前正在测试其他疾病,如缺血性中风、肝炎和肝纤维化,炎性体激活在这些疾病中也有重要的致病作用。此外,乳酸盐,以乳酸林格氏溶液的形式给予,因为它下调炎症小体途径,有希望减少急性胰腺炎动物模型的胰腺损伤。乳酸林格氏溶液在临床试验中也有应用前景(稍后讨论)。

血清TNF和IL-6水平一直与急性胰腺炎和急性肺损伤的严重程度增加相关。TNF也会直接导致胰泡细胞坏死。己酮可可碱是一种非选择性磷酸二酯酶抑制剂,可通过下调NF-κB通路,减少TNF的合成。一项针对28名患者的双盲安慰剂对照随机试验发现,每天三次口服戊酮昔芬可缩短住院时间。这些有希望的发现目前正在更大规模的临床试验中得到验证。市售的IL-6受体拮抗剂托芝单抗是另一种潜在的治疗药物。在一项动物研究中发现,急性重症胰腺炎术后给予托珠单抗治疗可改善预后。考虑到托西珠单抗对其他疾病如巨细胞动脉炎、类风湿关节炎和移植物抗宿主病的安全性和有效性,它可能已经准备好进行人类急性胰腺炎的临床试验。

急性胰腺炎的促炎阶段是紧随其后的是代偿性抗炎反应综合症,它的特征是抗炎细胞因子优势,如TGFβ、IL-4和IL-10。IL-10产自胰泡细胞、单核细胞、B细胞核T细胞。它在转录水平上通过抑制STAT3通路和T细胞扩增来减少促炎细胞因子的产生。对急性胰腺炎的动物研究表明,使用胰岛素样生长因子1和IL-4可提高IL-10的生成,从而改善预后。在抗炎反应期,急性胰腺炎患者易发生胰腺感染坏死。

已经确定了几种在急性胰腺炎中具有致病作用的突变,包括蛋白酶丝氨酸1、丝氨酸蛋白酶抑制剂Kazal1型、胰凝乳蛋白酶C、CFTR、claudin2和钙敏感受体基因的突变。对这些基因突变的临床意义的深入综述超出了本综述的范围,但已发表的综述总结了急性胰腺炎的遗传学。

已经证实,肥胖和高脂血症是严重急性胰腺炎的风险因素。研究阐明了肥胖和高甘油三酯血症介导重症急性胰腺炎的病理生理机制。在急性胰腺炎发作期间,酶原颗粒的正常顶端分泌路径被几种机制破坏。酒精抑制根尖分泌,而促进基底外侧分泌。腺泡细胞坏死也会导致酶释放到胰脏的某些区域,否则消化酶就被屏蔽了。例如,脂肪酶通过基底侧膜自由释放进入间质、胰周区和血流。脂肪酶将循环甘油三酯和储存在胰内和胰周脂肪细胞中的甘油三酯水解为饱和和不饱和的游离脂肪酸(UFAs)。亚油酸、油酸和亚麻酸等UFAs通过抑制线粒体复合物I和V、增加TNF和其他趋化因子的水平增加炎症反应而引起细胞毒性。临床研究发现伴有内脏脂肪增多和入院时血清甘油三酯升高的急性胰腺炎患者多系统器官衰竭和胰腺坏死的风险增加,证实了研究机理。通过脂肪酶抑制剂预防甘油三酯水解似乎是一个有前途的治疗急性胰腺炎的策略。

急性胰腺炎可因肠道的病变而进一步恶化。这些变化包括肠梗阻和缺血再灌注损伤,导致细菌通过肠道屏障转移和微生物组的改变。最近,强调含毒素的淋巴引流的重要性。在动物急性胰腺炎的研究中,胰腺炎条件下肠系膜淋巴与心功能障碍和多系统器官衰竭有关。肠系膜淋巴的主要成分尚未确定。然而,在大鼠实验中发现,结扎胸导管可以减轻肠系膜淋巴的毒性。目前已经有安全的经皮技术和超声内镜方法进入胸导管。在进入胸导管技术有待提高的情况下,急性胰腺炎发作时,重新引导肠系膜淋巴液流动可能是防止远端器官衰竭的一种方法。

应用修版亚特兰大(RAC)和基于重要临床影响因素(DBC)分类方法,可以区分患者的严重程度,从而可以预测预后。这两种分类方法都得到了广泛验证。表3显示出两种方法的相同点和不同点。在理解影响急性胰腺炎发病率和病死率的决定因素上,这两个分类系统都反映出了重要进步。与传统观念认为胰腺坏死本身是死亡的一个独立决定因素相反,现在有确切的证据表明,没有附加感染或器官衰竭的胰腺坏死与间质性胰腺炎的生存率相似,其死亡率为1-2%。持续的器官衰竭(超过48h)看起来是最重要的病死率影响因素,接近43%。器官衰竭持续时间超过48小时似乎并不影响胰腺坏死患者的死亡率。尽管无菌性胰腺坏死和(或)胰周液体积聚病死率很低,然而,与间质性胰腺炎相比,它们会经历复杂的住院历程,并且住院时间更久,反复的再住院。

重症胰腺炎,定义为持续的器官衰竭,在第一次打击出现时病死率高达43%。目前已经建立了许多预测疾病早期严重度的预测模型,包括间断的实验室和生物标记物和临床评分系统。但是,在大型的直接比较研究中,尽管有许多预测工具,尚未显示出哪种更有优势。因此,我们对急性胰腺炎早期的预测仍是谨慎的(精确度约80%)。预测严重度的间断精确的临床预测指标包括:尿素氮升高、持续的SIRS状态、血液粘稠。这些指标容易获得、可以连续监测,因此比其他复杂评分系统更具有优势。

一旦在急诊室诊断为急性胰腺炎,可以马上应用预测工具对严重程度进行分类。在所有的预测工具中,SIRS是经过验证的常用预测胰腺炎严重度和病死率的工具。SIRS参数可以很容易获得并计算出分值,内容主要包括:体温、心率、白细胞计数和呼吸频率。其它重要的的早期治疗包括液体复苏、营养支持、寻找病因和镇痛(图5)。

学会指南认为早期充分的液体复苏是急性胰腺炎治疗的基石。一项纳入60名轻度急性胰腺炎患者的小样本随机对照试验,对比了两种复苏方式,一组给予20ml/kg乳酸林格液弹丸式输入,随后3ml/kg每小时输注,另外一组10ml/kg乳酸林格液弹丸式输入,随后1.5ml/kg每小时输注。积极复苏组显示70%的临床改善率,保守组改善率为42%。值得注意的是,该试验主要针对的是轻度急性胰腺炎患者,而不是设计来研究液体量在预防坏死、器官衰竭和死亡中的作用。

在重症胰腺炎患者,一些数据显示,积极的液体复苏可能有害。在一项纳入个病人的RCT研究显示,在48h内快速将血液稀释至压积<35%,病死率增加34%,脓毒症发生率79%,缓慢稀释组病死率为15%,脓毒症发生率为58%。然而,许多年前的观察数据显示,积极液体复苏可能会改善病死率和生存率。由于研究设计、患者群体和干预措施定义的差异,很难确定液体量对急性胰腺炎结局的影响。迫切需要精心设计的大规模随机试验。

最近在急性胰腺炎的治疗中显示,乳酸林格液优于其他晶体液。这种结果基于小型RCT研究,显示乳酸林格液和正常生理盐水对比,可以将SIRS评分显著降低84%(P=0.)。机械性证据也支持这个发现。一项大鼠实验发现,应用乳酸林格氏液,通过抑制炎症小体和NF-κB旁路,降低急性胰腺炎的严重程度。此外,乳酸林格氏溶液中含有钙,钙可以与UFAs结合,可能减轻其毒性作用。另一项体外试验,乳酸林格氏液抑制巨噬细胞对炎性表型的极化、抑制NF-κB激活。需要进行大型研究来证实这些发现对改善病人的临床结局是否有意义。

当实施补液治疗时,需

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