白癜风治疗权威医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/问题一：抗菌素预防
指南推荐：无需常规使用预防性抗菌素（推荐强度弱，证据质量中级）
ESGE建议：在利用ERCP处理胆管结石前，无需常规使用预防性抗菌素（推荐强度弱，证据质量中级）。
ERCP操作通常会引发菌血症，这些菌血症多为暂时性。导致的胆管炎也很罕见，主要出现于高危患者，如胆道梗阻和胆汁引流不畅的患者。
多项随机对照试验和三项荟萃分析评估了预防性抗生素在降低胆管炎发病率中的作用，这些随机对照试验在抗生素类型、给药持续时间、ERCP适应症方面存在显著差异。
最近对9项RCT（例患者）进行的一项荟萃分析表明，在接受选择性ERCP的患者中，预防性抗生素可以减少菌血症的发生，并可预防胆管炎和败血症。然而，在随机效应荟萃分析中，预防性抗生素只有对菌血症的影响仍然显著；如果在首次操作后ERCP解决了胆道梗阻，使用抗生素来预防胆管炎没有显著益处（相对风险[RR]0.98,95%CI0.35-2.69，只有三项研究）。
Cotton等人对11年内的例ERCP进行了一项回顾性系列研究，研究表明，虽然多年来预防性抗生素的使用逐渐减少（在进行ERCP的患者中从95%减少到25%），但感染发生率仍然从0.48%降低到0.25%。在多变量模型中，CBDS的内镜治疗与ERCP后胆管炎风险增加无关。以上数据表明，并非所有患者都能从预防性抗生素中获益，因此，对于CBDS患者，无需在ERCP之前常规进行抗生素预防。
持续性急性胆管炎患者在干预时一般已接受抗生素治疗，不建议额外使用抗生素。
对于接受体外冲击波碎石术（ESWL）的难治性CBDS患者，应考虑进行抗生素预防。目前没有数据说明在对患者进行胆道镜辅助碎石术前是否使用预防性抗生素，但是两项前瞻性研究表明，胆道镜本身就可能会导致菌血症（8.8%-13.9%），即使术后进行了抗生素治疗，也有9.7%的患者可能出现感染性并发症，因此建议在胆道镜辅助碎石术前使用预防性抗生素。活检取样、年龄较大、既往支架置入，以及激光碎石术或液电碎石术（EHL）可能会增加发生感染或持续性菌血症的风险。
某些特殊情况，例如肝移植患者的抗生素预防不在本指南范围内。
注：
ESGE指南对于预防性抗生素的讨论共得出三个结论：
1.在利用ERCP处理胆结石前，无需常规使用预防性抗生素
2.对难治性胆总管结石患者进行体外冲击波碎石前，应考虑进行抗生素预防
3.在进行胆道镜辅助碎石前，应使用预防性抗生素
问题二：进入胆道
指南推荐：根据乳头和胆总管的解剖结构、结石大小建立取石通道
ESGE建议：在进行取石时，应根据乳头和胆总管的解剖结构以及结石大小，建立一个合适的取石通道（强烈推荐，证据质量较低）
已有指南对各种技术进行了综述，比如胆管深插管和内镜下括约肌切开术。不管是利用单纯内镜下括约肌切开术、单纯内镜下乳头球囊扩张术还是联合两者进行取石，成功取石的关键是为结石的取出提供一个合适的出口。但是，由于与内镜下括约肌切开术相比，单纯乳头球囊扩张术的取石技术成功率较低，对机械碎石的需求较高，且胰腺炎风险可能增加，所以单纯乳头球囊扩张术依然不太普遍，且不建议常规使用。目前，主要推荐对具有凝血障碍或解剖结构改变且结石小于8mm的患者行单纯乳头球囊扩张术。内镜下括约肌切开的范围应根据乳头解剖结构和结石大小决定。目前关于内镜下括约肌切开长度对结石复发率影响的数据相互矛盾。
问题三：取石
指南推荐：球囊和网篮的有效性和安全性相当
ESGE建议：在清除胆总管结石方面，球囊和网篮具有相同的有效性和安全性（强烈推荐，证据质量中级）。
两项多中心RCT比较了球囊与网篮在内镜下括约肌切开术后取出≤10mm或11mm的CBDS的有效性。其中一项RCT（例患者）显示，球囊的取石率高于网篮（92.3%vs80.0%），而另一项RCT（例患者）显示，球囊和网篮的取石率相似，但结石直径6mm与网篮十分钟内取石失败独立相关，因为网篮无法套住结石。在安全性方面，两项研究均表示两者无差异。
目前市场上提供各种配置的取石网篮和球囊。但是没有研究对不同类型的网篮进行比较。总的来说，选择球囊还是网篮主要取决于胆管解剖结构、结石特征、经济因素和操作者偏好。
问题四：未完全清除CBDS时，胆道支架的置入
指南推荐：内镜下放置临时塑料支架
ESGE建议：对于结石不能完全清除的患者，内镜下放置临时胆道塑料支架，以保证胆道引流（强烈推荐，证据质量中级）。
对于CBDS，内镜下括约肌切开取石术的成功率达80%-90%。当不能完全清除CBDS时，通常在再次内镜下取石前或再进行外科干预前置入塑料支架以缓解梗阻。9项研究（3项前瞻性研究和6项回顾性研究，例患者）显示，置入支架后，结石的体积和数量均有所下降（表4s）。在多项报告中，ERCP后置入胆道支架的取石成功率为44%-96%。
胆道支架使结石在数量和大小上产生变化的机制尚不清楚。有可能是塑料支架和结石之间的持续摩擦产生的应力促进了结石的分解并使结石变小。
目前没有研究对不同类型的塑料支架进行比较，也没有研究比较塑料支架和金属支架。同样，也没有前瞻性比较数据说明对于结石未完全清除的患者应置入一个还是多个胆道支架。只有一项回顾性研究进行了相关比较，在该研究中，64例患有大型（≥20mm）或多发（≥3）CBDS的老年患者（≥65岁）在首次ERCP时置入了1根或2根塑料支架。大约3个月后进行第二次ERCP，并使用标准技术进行取石。研究发现，2根塑料支架（7Fr或8.5Fr）的3个月通畅率高于1根支架（8.5Fr）（P=0.），但两者在减小结石尺寸、减少结石数量和并发症方面没有差异。
近年来，一些小型病例系列研究评估了全覆膜自膨式金属支架（SEMS）对未完全清除的结石的管理。在最大的回顾性病例系列研究中，44例患者接受了SEMS（直径10mm，长度60mm）置入。置入中位8周时，36例（82%）患者取出支架，且成功清除结石。术后中位随访15个月发现，4例（9%）患者发生ERCP术后胰腺炎（3例轻度，1例中度），2例（4%）发生术后胆管炎，1例（2%）发生呕血。在随访期间，10例（22.7%）患者出现支架移位（远端6例，近端4例），但未引起临床症状，都是在进行后续ERCP时发现的。
目前认为SEMS可替代塑料支架用于取石失败后的胆道引流，但是支架置入时间以及成本效益比仍不清楚。
问题五：支架移除/更换时间
指南推荐：对于胆总管结石未完全清除的患者，塑料支架3至6个月内取出或更换，切勿置入永久性支架
ESGE建议：因未完全清除胆总管结石而置入的塑料支架应在3至6个月内取出或更换，以避免出现感染性并发症（强烈推荐，证据质量中级）。
ESGE建议：请勿对胆总管结石未完全清除患者置入永久性胆道支架，因为中期随访发现并发症发生率和死亡率很高（强烈推荐，证据质量中级）。
建议支架置入3-6个月后，进行常规ERCP并更换支架，以降低胆管炎等并发症发生率。在一项随机前瞻性研究中，78例首次取石失败的胆结石患者接受了塑料支架置入术（10-Fr），这些患者被分为两组：一组每3个月更换一次支架，一组在出现症状时更换支架。结果发现，后一组的胆管炎发生率更高（35.9%vs7.7%;P0.03）。
适合置入永久性支架的患者为高龄、具有合并症且预期寿命有限的难治性CBDS患者，因为≥90岁患者ERCP的出血、心肺事件和死亡的风险是90岁患者的2-3倍（发病率比[IRR]分别为2.4,95%CI1.1-5.2;IRR3.7,95%CI1.0-13.9;IRR3.8,95%CI1.0-14.4），≥80岁患者的手术相关死亡风险是80岁患者的两倍（IRR2.4;95%CI1.3-4.5）。但是，对CBDS患者仍需谨慎置入永久性支架。6项系列研究共纳入例患者，随访时间为16-39个月，这些研究显示永久性胆道支架置入的并发症（主要是胆管炎）发生率为34%-63%，死亡率为2.3%-23.5%（表7s）。
问题六：溶石疗法的作用
指南推荐：不推荐使用熊去氧胆酸或其他利胆药（推荐强度弱，证据质量中级）
EGSE建议：不推荐使用熊去氧胆酸或其他利胆药来治疗CBDS或预防内镜治疗后的CBDS复发（推荐强度弱，证据质量中级）。
一直以来都建议，在置入胆道支架后，利用熊去氧胆酸（UDCA）（加或不加萜烯制剂，Rowachol）作为辅助治疗来使结石变小，但两项RCT显示，置入支架后再进行UDCA治疗在使结石变小和成功清除结石上没有效果。
进行UDCA治疗的目的是帮助具有以下风险因素的患者降低成功取石后的CBDS复发率：CBD扩张、胆汁排空延迟（胆道狭窄、乳头狭窄）、胆囊结石、壶腹周围憩室或患有导致结石形成的全身性疾病。但两项RCT均发现，UDCA在减少结石复发方面的作用并不显著。
*本文来源于ESGE（欧洲胃肠病学会）于年发布的《胆总管结石的内镜管理指南》
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