ERCP之ldquo容易信誓旦旦 [复制链接]

今天进行第二部分，ERCP之难。

ERCP工作当中，你可以见到医生穿着“死沉”的铅衣满头大汗，不知道这汉是闷出来的还是吓出来的，有的一做很长时间，长到十多个小时的煎熬操作却没有解决问题。这些辛苦，相比困难来说都不算什么。面对骑虎难下、面对解决不了的问题没有靠山和退路，面对前方的未知，是真难。ERCP典型的“小门坎前边有大坑”，一旦出了问题就是难以挽回的大问题，需要操作例数的经验积累，需要指南、质控和法规的控制。高门槛才会充分准备面对大坑，而ERCP的小门坎非常容易盲目引发大问题。纠纷的事情，我们下一期再说，今天只说难。

ERCP最大的风险就是并发症。胰腺炎、出血、穿孔每一个都是“听起来吓人摊上事冒汗”的并发症。还有就是“骑虎难下”与“半路杀出个程咬金”，比如反复插管过程中抬前器钢丝断裂；比如结石嵌顿，紧急碎石仍不能解决，放不开又取不出的尴尬，口中咬着取石网篮去手术的情况你可曾听说。现在虽然有更多的解决办法，但依然免不了结石嵌顿之处理棘手。

ERCP的操作，平静的做好一个容易，平静的做好每一个不可能，或早或晚会有精心动魄的场面出现。而且，越是焦灼越是容易出问题的关键。今天就Ercp之难的操作，简单说三个方面：困难插管、困难结石、高位胆管癌改道ERCP。

什么叫做困难插管？插管时间10min，或者尝试超过五次以上不能成功。那这种情况应该怎么识别怎么处理呢？首先应该知道乳头的外观、解剖通道结构，然后再知道处理方法。

乳头的外观：正常乳头、嵌顿乳头、歪脖乳头、长鼻子乳头，憩室旁乳头，还有不容易看见的乳头。总之，乳头的形态多种多样，总有难插的。首先能想到难插的，就是长鼻子乳头和憩室旁乳头。剩下的乳头嵌顿和这个歪脖乳头还有看不见的乳头这些呢，相对比较好处理。(内镜乳头有经典分型：乳头型、半球型和扁平型)。开口形态也分多种类型：绒毛型，裂口型，纵口型，硬化单孔型等等。乳头的解剖通道又分几种类型：Y字型，V字型，U字型和副乳头，我们看到这些东西后能认识，才可以着手下一步，弄不清楚前不可轻举妄动。

乳头插管困难的原因主要是经验不足和处理方法匮乏，要么是插不进，要么不进目标管道(想进胆管却总是进胰管)。处理方法①导丝辅助，②镜子和其他辅助，③预切开，④联合其他技术。处理的原则：“轻柔操作”+“直线化”；“穿针引线、单手抄白大衣袖口、鹰钩鼻翻成朝天鼻”，这些都是形象的“轻柔操作直线化”的理解。导丝辅助：要使用超滑导丝导丝质量要好，另外导丝占位法，占（堵）住胰管第二根导丝后容易进胆管，但其管道的直线化意义更大。镜子和其他辅助：镜子用旋钮、进退镜身甚至必要时候扩圈，还可以用钛夹辅助矫正不合理的乳头位置，这些最终是为了摆正乳头。预切开（EPT），最常见应用于结石嵌顿，划开后石头掉落，除此之外困难插管的开始预切开一点，然后再进行插管，成功率大大增加。联合其他技术主要包括EUS-BD、PTCD和腹腔镜。现在热门的就是用超声辅助进行，进行胆管的穿刺辅助引流。

什么叫做困难结石呢？就是取不出来了。量化来说，过大或过硬(D15mm硬度过硬)；还有结石位置比较复杂，就是结石躺在旮旯里。

困难结石的评估里边最重要的内容就是阅片，B超CT或MRCP，最主要的是了解胆道的结构，扩张的大小，结石的多少、大小，然后进行操作上的方案设计以及相关的配件准备。普通情况下，取结石取不出来怎么办？①机械碎石，也就是应急碎石，这个最为常用绝大多数都可以用这个办法解决；②激光碎石；③Spyglass；④EST+EPLBD(小切开+大球囊)的处理方法。如果实在取不出，还可以选择临时过渡性的方法：鼻胆管引流（ENBD）或者是内支架治疗(ERBD)，切莫强行取石（容易犯倔）。

胆管结石合并其他情况时也难于操作：比如说胆管的狭窄远端结石，胆管的过度扩张，Mirrizzi综合症(张老师称之为：米粒子综合征、美丽死综合征)，这些呢处理都是需要相当多的操作经验。指南里边说每周ERCP操作例数1的医生操作，是ERCP并发症的独立危险因素，虽然说起来是客观数据，但是听起来总感觉像……。所以怎么办？应该多学习，多观摩，多尝试多讨论。

高位胆管癌是工作当中经常会遇到的风险、难度相对比较高的疾病种类。它的风险难度主要是在于操作本身以及疾病本身可能带来难以控制的胆管感染。总体的原则：胆道就是“流水不腐，户枢不蠹”，现在高位胆管癌的胆道容易“瘀滞”，而且远端不好控制，即使放了引流，也不能保证他真正的“流水不腐，户枢不蠹”。“淤泥的大坑，没有水的冲刷必然会怄臭”。

操作前要进行器械准备和严格的消毒；操作中谨慎操作避免胆管感染。其中包括，镜子的严格消毒、配件的一次性使用，造影剂的注射手法和技巧、以及稀释造影剂混合一定剂量的抗生素等，都是预防感染的要点。还有胆管支架的放置指南里提到这一点，可以放多根支架，提高引流通畅的几率。

改道ERCP（毕II式术后、Roux-en-Y术后）的操作难度主要有：镜子找到乳头结构的困难，侧视镜找到乳头后，反复尝试的过程当中可能会出现肠穿孔；另外一个找到乳头结构之后，怎么去插管和EST？因为乳头结构都是反的，需要反式切开刀去处理，这个时候EST穿孔的几率大大增加，必要的时候尝试应用球囊扩张的办法。另外，这样的ERCP操作也可以选用直视镜操作，但是术后出现胰腺炎等一系列并发症的机会相对增多，而使用侧试镜操作术后并发症的几率反而较小，但难度更大。所以经验丰富，能力能力较好医生应该尽量选用侧视镜来操作。

ERCP之难，是相对的。有了一定操作例数的积累，有了指南的帮助，有了大咖们的远程指导，就不会那么难了。但是一定要和外科兄弟搞好关系（没事请他们吃个饭），自己的问题关键时刻他们可以帮大忙！！

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