导读
目前腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊切除术的金标准。随着腔镜外科技术的推广，许多传统胆道外科手术被腹腔镜手术所代替。为推进腹腔镜胆道手术的广泛开展，以刘荣教授、胡三元教授为组长的多位专家结合国际、国内专家团队的经验，制定了腹腔镜胆道手术操作指南。
01胆囊癌
(一)适应证和禁忌证
适应证：胆囊癌Tis、T1期和部分T2期。
禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术粘连难以分离显露病灶。
(二)手术体位、操作孔布局
手术体位：平卧、头高足低位，可根据术中需要调整体位。
操作孔布局：★一般采用4孔法操作；★观察孔位于脐下；★操作孔根据术者习惯及腹腔内脏器位置进行选择。
(三)手术步骤
解剖第一肝门，分离并保护门静脉和肝动脉，解剖胆总管，了解是否存在胆管受侵犯的情况及其程度。
如胆管未受侵犯，可行肝门淋巴结清扫。
解剖胆囊三角，离断胆囊管和胆囊动脉。标记胆囊床肝脏需切除范围，将胆囊和胆囊床部分肝脏一并切除，注意存在较大的肝中静脉分支时需仔细夹闭或缝闭，预防出血。
如胆囊癌侵犯胆总管，则将胆囊、胆总管一并切除，胆总管下段缝闭，上端待吻合。
胆肠Roux-en-Y吻合：参照先天性胆总管囊肿切除的胆肠Roux-en-Y吻合。
标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。
放置腹腔引流管。
肝门部胆管癌02
(一)适应证和禁忌证
适应证：肝门部胆管癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。
禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，病变紧贴或直接侵犯大血管，病变影响显露和分离，肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫。
(二)手术体位和操作孔布局
一般采用4孔法或5孔法操作。
观察孔常见的多位于脐下或脐周。
建立气腹后，操作孔位置依拟切除的病灶位置决定。一般情况下，病灶与左操作孔、右操作孔位置间遵循等腰三角形原则，利于手术操作，镜孔与操作孔间距8cm以上。
主操孔应尽可能接近病变部位。
(三)手术步骤
术中超声探查，对照术前检查再次评估肿瘤大小及与周边位置的关系，探查肿瘤水平方向扩展的范围和垂直方向侵犯的深度，寻找并标记上下端胆管的离断位置，评估可切除性。
解剖第一肝门，分离出门静脉、肝动脉和胆总管。
切除胆囊，彻底清扫肝门部淋巴结，向下方游离扩张的胆总管至正常段，离断胆总管，远端夹闭或缝闭，切缘送病理检查。向前方翻起胆总管，完整显露肝动脉全程，结扎或缝扎后切断、切除侧肝动脉。游离并显露门静脉，结扎、切除侧门静脉支。
游离肝脏，需游离并切断、切除侧的尾状叶肝短静脉。
标记预切除线，逐步离断肝实质，控制肝静脉分支，离断肝实质至肝门，在预切除点离断胆管，切缘应送病理检查。以切割闭合器离断门静脉，继续离断肝实质至下腔静脉前方，以切割闭合器（宜选用血管钉）离断肝静脉，完整切除半肝。
剩余侧胆管成形待吻合。
胆肠Roux-en-Y吻合：参照先天性胆总管囊肿切除的胆肠Roux-en-Y吻合。
标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。
放置腹腔引流管。
03复杂肝内外胆管结石
(一)适应证和禁忌证
适应证：肝内外胆管结石，需联合肝段或肝叶切除。
禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术粘连难以游离肝脏并显露肝门，结石范围广需行多个肝段切除或不规则肝切除。
(二)手术体位和操作孔布局及麻醉
参考肝门部胆管癌部分。
(三)手术步骤
解剖第一肝门，分离出门静脉、肝动脉和胆总管。
切除胆囊，打开胆总管，行胆道镜探查，了解十二指肠乳头括约肌的形态和功能是否完好；探查肝内胆管对照术前影像学检查明确肝切除范围。
肝切除，同腹腔镜肝切除，顺序同样是首先游离肝周韧带；需半肝切除者解剖肝门游离并处理相应门静脉和肝动脉分支；超声探查标记预切除线，肝实质离断，同时处理断面出血，切除病变肝脏。
注意，可通过切除肝脏的胆管断端逆行再次行胆道镜探查，了解是否有结石残余和胆管狭窄。
如十二指肠乳头括约肌功能受损而肠液返流严重或肝门部胆管狭窄则需行胆管切开成形、胆管空肠吻合，吻合方式同样采用Roux-en-Y胆肠吻合。
标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。
放置腹腔引流管。
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腹腔镜胆道手术操作指南·（上）
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Zelin
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