患者,男性,51岁,因“右上腹痛4天”入院。
约一年前因“胆囊结石”于普外科住院,拒绝手术治疗。有高血压和糖尿病史。
入院查体:皮肤巩膜*染明显,右上腹压痛,无肌紧张,反跳痛。
ALT/AST:/U/L,AKP/GGT:/U/L,TB/DB:/umol/L。
CT及MRI均提示胆总管上段结石,测量结石大小在16mm左右。超过15mm,对于ERCP来说就是困难取石了。仔细观察磁共振,发现胆总管胰腺段特别细。
遂内心忐忑不安,焦虑能否顺利取石。于是,网上多方求助,山东烟台贾永杰主任建议做好碎石准备,必要时紧急碎石。河北医院的张立超教授认为胆管远端狭窄,取石困难且耗时,建议放置鼻胆管减*后转外科手术。医院冯亚东主任认为结石较大,胆管无明显扩张,碎石网篮可能没有打开的空间。南医二附院朱苏敏主任认为即便碎石成功后取石费时且吃线较多,结石难以保证取尽,且胆管远端狭窄,需排除肿瘤可能,必要时需做胆管刷检。
与患者及家属充分沟通后,遂行ERCP术,术中造影发现结石明显超过胆管直径,下段胆管用CRE球囊扩张至3个大气压,腰线没有变化,继续扩张至4个大气压时仍没有任何变化,想起张筱凤教授说过,逐级递增3个0.25大气压后腰线没有变化,要放弃扩张。遂行胆管刷片,放置鼻胆管后结束手术。
后患者转至普外科,行胆囊切除、胆管切开取石及T管引流术。
胆管刷片病理示小灶核不典型细胞。
术后T管造影如图
此例ERCP取石或许算不上疑难病例,但确实令我记忆深刻。
个人心得体会:
1.对于没有把握的操作,多请教,多做功课总归没坏处;
2.胆管远端的条件对于能否顺利取石,至关重要,因此,很多情况下磁共振可以提供CT给不了的信息;
3.反复的胆管远端的炎症导致胆管疤痕化狭窄,千万不可暴力扩张(此条欢迎探讨)!
致谢
感谢此例过程中给予帮助的专家、同行、同事!
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