文章来源：中国临床医学影像杂志，，31（7）：-
作者：马伟海，位思荣，刘*伟
胆总管结石临床较为常见，且多合并胆囊结石。处理方法多采用胆总管切开取石或EPBD/EST取石。我院接诊了1例胆总管多发结石患者，该患者曾因胆囊结石伴胆总管结石行胆囊切除并胆总管切开取石术，7年后再次因胆总管结石行EST取石治疗。本次入院后完善检查确诊胆总管多发结石、胆管炎。由于患者年龄较大，有低蛋白血症、低钙血症及上呼吸道感染等多种合并症，体质较弱，病情危重，经多学科会诊决定采用经皮肝穿刺胆道造影加推石术处理，取得了良好效果。本病例罕见，现报道如下。
病例女，76岁，主因“反复右上腹疼痛40余年，发热1周，憋气2天”入院。患者40余年前无明显诱因出现右上腹疼痛，进食后疼痛加重，发热、寒战，医院就诊，诊断为“胆囊炎、胆囊结石”，长期门诊抗感染治疗，症状时有反复；20年前出现右上腹疼痛较前明显加重，排医院行“胆总管切开取石术、胆囊切除术”，术后长期口服“排石片”治疗；14年前右上腹疼痛再次加重，常规抗感染效果欠佳，医院行EST取石治疗，症状稍有缓解，仍时有反复；近1周无明显诱因下再次出现发热，最高体温39℃，伴有右上腹疼痛较前加重，饮食欠佳，医院就诊，考虑“胆系感染、胆总管结石”保守治疗效果欠佳。2天前无明显诱因出现憋气，休息后症状可缓解，现患者为求进一步治疗入院。入院后行上腹部增强MRI：①胆系结石并胆管扩张、胆管炎；②胆囊缺如。
手术过程：患者取仰卧位，常规右侧腋中线消毒、铺巾，2%盐酸利多卡因10mL局部麻醉后右侧腋中线经皮导入器穿刺肝内胆管成功后，送入导丝，依次送入扩张鞘，置换超滑导丝，退出扩张鞘，沿导丝送入8F长鞘，经鞘送入5F单弯导管造影，超滑导丝配合导管将其尖端通过狭窄段送入十二指肠内，置换超滑加硬导丝，退出导管，沿导丝先后送入直径10mm球囊及14mm球囊扩张导管连接压力泵扩张十二指肠乳头，后置换7FFogarty双腔取栓导管将结石逐个推到十二指肠内。退出球囊导管，退出鞘管，沿导丝送入8F外引流管，透视下将引流管尖端置于胆总管内，固定外引流管。术中顺利，患者无明显不适。
术中造影：肝内左、右肝管轻度扩张，胆总管内见多个大小不等充盈缺损区，最大者直径约16mm，胆总管下端呈“鸟嘴”样改变。球囊扩张时呈“哑铃样”，见明显环形压迹。球囊推石时见石头进入十二指肠内。推石结束后胆总管造影未见充盈缺损。外引流管植入术后造影：外引流管位置良好，对比剂顺利进入十二指肠内。
图1胆总管内可见多发结石。图2扩张的肝内胆管及胆管炎。图3经皮肝胆道造影示胆总管多发结石。图48F长鞘及球囊扩张胆总管下端。图5Fogarty将结石推入十二指肠。图6外引流管造影胆总管内结石消失。
讨论胆总管结石是临床的常见病，其治疗方法多样。长期以来，胆总管切开取石或EPBD/EST是其主要的治疗方法[1]。胆总管切开取石创伤大，并且有出血、胆汁瘘等严重并发症，而EST/EPBD因乳头括约肌切开常常导致其功能受损，术后常常会引起出血、穿孔、胆道逆行感染、胰腺炎及结石复发等诸多并发症[2-4]。近年来，随着微创技术的发展，该病的临床治疗策略逐渐转变为腔内治疗，其手术成功率及取石效果已经达到或超过内镜途径取石，其近期及远期并发症也较低[5]。
为了提高经皮肝穿刺胆道推石的技术成功率，我们认为其手术关键技术包括：①利用超声引导穿刺，不仅提高穿刺成功率而且尽量减少肝脏损伤，降低穿刺并发症的发生。②穿刺通道建立后要使用8F长鞘以增加球囊推送时的支撑力。③应用超长加硬导丝进一步增强推送时的支撑力。④推送结石前用不同直径的球囊逐渐扩张乳头括约肌防止球囊急性扩张损伤Oddi括约肌，同时术中应用解痉及止痛药物。⑤通常情况下，＜18mm的结石多能推入肠道，较大的结石可以应用取石网篮碎石后再进行推石。⑥推石时尽量应用Fogart球囊，特点是球囊较短，前端平而非尖，有利于推送。⑦推送结石成功后置入外引流管以降低胆道内压力，防止术后胰腺炎、胆管炎的发生，同时预留二次手术通道，防止残存结石。
经皮肝穿刺胆总管推石术临床可操作性强，取石成功率较高，超声引导手术总体并发症较传统胆总管切开取石及EST/EPBD取石低，创伤小，并发症少。其良好的临床效果为胆总管结石处理提供了又一种选择。
[参考文献]
[1]朱亮，姜霞，李文*，等.胆总管结石介入治疗疗效分析[J].介入放射学杂志，，28（3）：-.
[2]周春华，周玮，孟雨亭，等.欧洲消化内镜学会临床实践指南：胆总管结石的内镜治疗[J].临床胆道病杂志，，35（6）：-.
[3]戴磊.ERCP/EST联合LC治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效[J].中国实用医药杂志，，14（1）：49-51.
[4]孙晓东，邱伟，吕国悦，等.例肝外胆总管结石三镜联合微创外科治疗的临床疗效[J].中华消化外科杂志，，15（4）：-.
[5]陈绪涛，李英俊.胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗进展[J].中国现代普通外科进展，，21（6）：-.
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