警惕胆管癌
有些疾病由于自身隐蔽性相当强，即使是医生也很容易被蒙蔽。在人们的印象中，*疸、厌油腻、食欲不振、上腹部不适等症状多和“肝炎”有关系。出现*疸一定是得了肝炎吗？其实，还有一种隐身于肝胆系统中的危险疾病也会如此，那就是胆管癌。一个并不被人们熟识的疾病，由于早期症状不明显经常被认为是胃炎、胆囊炎、肝炎或肝硬化等，常常发现即为晚期，严重危及生命。由于致死率和手术难度极高，在医学界被评价为“癌中之王”，让人不寒而栗。
75岁家住新泰的毕阿姨，最初只是觉得皮肤瘙痒，食欲不振，并未在意，按照皮肤病在当地小诊所治疗效果也不明显。最近两周毕阿姨的脸色一直不好，皮肤明显变*，儿女发现后赶紧将她送到医院。门诊检查毕阿姨的总胆红素高达.4umol/L，直接胆红素.1umol/L，间接胆红素62.3umol/L，谷丙酰转肽酶U/L，碱性磷酸酶U/L。消化系彩超示：胆囊增大并胆管增宽。门诊以“*疸原因待查”收入消化内科。
入院后消化内科给予患者以保肝、补液、调脂降压等药物对症治疗并继续完善相关检查，发现其癌胚抗原5.44ng/ml，糖类抗原CA19-.02U/ml，明显高出正常值。腹部CT平扫+增强示符合胆总管占位并胆系扩张表现。肝胆血管腔镜外科会诊后考虑患者疾患为肝门部胆管癌，建议转科手术治疗。刘振忠主任医师查房评估毕阿姨的病情后，认为病人目前诊断较为明确，肝功能损害明显，病情凶险复杂，保守治疗仅能缓解症状无法取得满意治疗效果，手术治疗是主要治疗方式之一。
肝门部胆管癌因其部位特殊，手术难度极大，曾被认为是外科手术禁区。上世纪90年代初，泰山医学院副院长王庆宝教授率先在全省开展肝门部胆管癌切除术，为肝门部胆管癌的治疗奠定了良好的基础。针对该例患者的治疗，刘振忠主任医师分析病人特点及疾病的影像学资料后考虑限期手术治疗，但因肝门部胆管癌的特殊性，术前需全面评估，仔细阅片，查看有无重要血管、组织及器官浸润并详细了解胆道受累的范围；术中除需完全切除肿瘤，还要完成胆道重建跟淋巴结清扫等操作；术后还需加强监护、积极对症治疗。
年过七旬的毕阿姨基础疾病较多，既往有高血压、脑梗死病史，如果采用传统开腹手术创伤太大，风险较高，患者及家属也难以承受。经多次病例讨论、院内多学科会诊后，刘振忠主任医师指出针对于该患者疾患可采用腹腔镜下肝门部胆管癌根治术。刘主任认为：腹腔镜手术既可以满足同开腹手术相同的肿瘤根治要求，又具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点。这种通过腹部几个小孔便可完成的手术对*疸指数高、年老体弱的患者来说是更好的选择。腹腔镜下肝门部胆管癌根治术手术难度极大、手术风险较高，目前开展此类手术的科室较少。医院肝胆血管腔镜外科在开展肝门部胆管癌的开腹手术方面积累了丰富的经验，近年来又广泛开展了全腹腔镜下胰十二指肠切除、肝部分切除、结肠切除及胃切除等微创手术，推动微创技术不断迈上新台阶。最后毕阿姨和家人慎重商议后决定选择腹腔镜下肝门部胆管癌根治术。
4月11日，刘振忠主任主刀，与助手杨柳、吴松、杨俊奇、吴鼎大夫通力合作，在腹腔镜下逆行剥离胆囊，沿胆总管逆行显露肝动脉、门静脉直至分叉处，将胆管肿瘤、胆囊及肝十二指肠韧带软组织切除和淋巴结清扫，全腹腔镜下精细完成2处吻合。手术圆满成功，术后患者经后续治疗于4月29日出院。目前患者复诊后无手术并发症出现，手术效果较好，恢复满意，状况良好。
刘振忠主任医师提醒大家，对于年龄在50-70岁的中老年人，出现不明原因上腹痛、医院就诊。另胆总管结石以及胆总管、胰腺、十二指肠壶腹的良恶性肿瘤等均可导致*疸，需要专科医生鉴别及治疗。
认识肝门部胆管癌
肝门部胆管癌（Hilarcholangiocarcinoma，HCCA）也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤。肝门部胆管癌因发生部位特殊、浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成了极大的困难。
肝门部胆管癌的表现
1．*疸
胆管癌患者早期缺乏典型症状，约有90%～98%的胆管癌病人都有不同程度的皮肤、巩膜*染。肝门部胆管癌患者*疸出现较早，且在*疸出现之前常有上腹部饱胀不适、厌油腻、食欲减退、体重下降等非特异性的“胃病”症状，常因症状不典型而被误诊为“慢性胃炎”、“胆囊炎”等。有的患者即使出现*疸症状，仍易被误诊为“肝炎”。
2．腹痛
半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，体重减轻，食欲不振等症状，这些症状常被视为胆管癌早期预警症状。
3.皮肤瘙痒
可出现在*疸出现的前或后，也可伴随有其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎靡、乏力和脂肪泻、腹胀、皮肤瘙痒等。
4.肝功损害
肝功能失代偿可出现腹水或双下肢水肿；肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压；晚期患者可并发肝肾综合征。
5.胆道感染
患者可合并胆道感染，感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。内镜和介入放射性检查可诱发或加重胆道感染，出现右上腹疼痛、寒战高热、*疸，甚至出现休克。
6.胆道出血
如癌肿破溃可导致上消化道出血，出现黑便，大便潜血阳性、贫血等。
刘振忠，主任医师、教授、硕士研究生导师、普外科主任、外科学副主任。山东大学医学硕士，泰安市普外科专业委员会副主任委员，山东省普外科学会腹腔镜内镜外科学组委员，普外科医师协会委员、腹腔镜质控中心委员等。日本爱媛大学访问学者。
从事普外科临床工作近三十年，精于腹腔镜胃肠肿瘤、肝胆胰脾外科的手术治疗。在本地区较早开展了腹腔镜外科技术，创伤小、恢复快、成功率高。在全省较早开展了腹腔镜甲状腺切除术（年）、腹腔镜脾切除术（年）。在泰安市率先开展了腹腔镜低位直肠癌切除保肛术、肝叶切除术、胃平滑肌瘤剥除术、胆总管探查与T型管引流术；并将腹腔镜广泛应用于肝癌、胰腺肿瘤、胃肠肿瘤的手术治疗中。年3月开展了保留脾动静脉、保脾腹腔镜胰体尾切除术；年2月开展了全腹腔镜胰十二指肠切除术。同年开展了全腔镜右半肝切除术、全腔镜胃癌根治术。以上腹腔镜技术皆是腹腔镜外科中的标志性手术，手术难度大、腹腔镜技术要求高。年开展了全腔镜下肝门部胆管癌切除术。主持、参与完成科研课题10余项，获省教育厅科技进步二、三等奖各1项，发表论文30余篇，其中中华系列杂志5篇，参编卫生部规划教材2部、医学专著6部。
文：胡隽楠图：马骁勇
本期编辑：和树芸 胡隽楠
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