北京白癜风的治疗方法 http://pf.39.net/bdfyy/胆囊结石考试大纲
（1）临床表现（2）诊断（3）胆囊切除术适应证及手术方式
1、临床表现
大多数病人无症状,称为无症状胆囊结石。胆囊结石的典型症状为胆绞痛,只有少数病人出现,其他常表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现包括o。1.胆绞痛典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或胆石移位加上迷走神经兴奋,结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空受阻，胆囊内压力升高,胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性,或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射,部分病人因剧痛而不能准确说出疼痛部位,可伴有恶心呕吐。2.上腹隐痛多数病人仅在进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等,常被误诊为“胃病"。3.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时,胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素,并分泌黏液性物质，导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为白胆汁。4.其他①极少引起*疸,即使*疸也较轻;②小结石可通过胆囊管进人并停留于胆总管内成为胆总管结石;③进人胆总管的结石通过Oddi括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部导致胰腺炎,称为胆源性胰腺炎;④因结石压迫引起胆囊炎症慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠痿或胆囊结肠痿,大的结石通过瘘管进入肠道偶尔可引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻;⑤结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。5.Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石,形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低,持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管,引起肝总管狭窄;反复的炎症发作导致胆囊肝总管瘘,胆囊管消失,结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是胆囊炎及胆管炎反复发作及*痘。胆道影像检查可见胆囊增大、肝总管扩张胆总管正常。
诊断
临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据,影像学检查可帮助确诊。首选超声检查,其诊断准确率接近%。超声显示胆囊内强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。约有10%~15%的病人结石含钙超过10%,这时腹部X线也可看到,但要注意与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石,不作为常规检查。
胆囊切除术适应证及手术方式
对于有症状和(或)并发症的胆囊结石,首选胆囊切除术治疗。腹腔镜胆囊切除(laparo-scopiecolestetomy)已是常规手术,具有损伤小、恢复快、疼痛轻振痕不易发现等优点。对于病情复杂或医院，也可作开腹胆囊切除。要强调的是,儿童胆囊结石以及无症状的成人胆囊结石,一般不做预防性胆囊切除术，可观察和随诊。长期观察发现，约30%的病人会出现症状及并发症而需要手术。故下列情况应考虑手术治疗:①结石数量多及结石直径≥2-3cm;②胆囊壁钙化或瓷性胆囊(orcelinglalder);③伴有胆囊息肉≥lem;④胆囊壁增厚(3mm)即伴有慢性胆囊炎。行胆囊切除时,有下列情况应同时行胆总管探查术:①术前病史、临床表现或影像检套提示胆总管有梗阻,包括梗阻性*疸,胆总管结石Ccoledcolithiasi),反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎;②术中证实胆,总管有病变,如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块;③胆总管扩张直径超过1cm,胆囊壁明显增厚,发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁t或泥沙样胆色素颗粒;④胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管。术中应争取行胆道造影或胆道镜检查,避免使用金属胆道探子盲目的胆道探查造成不必要的并发症。胆总管探查后--般需置T管引流。
课后一练
01
女，40岁。2天前体检超声提示胆囊内3cm强回声团，后伴声影，胆囊壁厚6cm,平素无不适。糖尿病病史5年，目前血糖控制良好。无腹部手术史。其他检查未见异常，最适合患者的治疗方案是（）
A腹腔镜胆囊切除术
B保守治疗
CERCP取石
D开腹胆囊切除术
E胆囊造瘘术
02
男，60岁。.上腹胀隐痛伴有皮肤*染，食欲不振，厌油腻饮食1个月，症状进行性加重，体重减轻5kg，10天前开始出现大便颜色变浅，近2天大便呈陶土样，查体:巩膜明显*染，肝脾肋下未触及，右肋下缘可触及肿大的胆囊底部，无压痛，实验室检查:血总胆红素μmol/L,血AFP5μg/L，最可能的诊断为()
A胆囊结石
B肝门部胆管癌
C肝癌
D胆总管下段癌
E胆总管结石
03
男性，70岁，健康体检时B超发现胆囊内有约0.8cm直径结石，随体位活动，口服法胆囊造影，充盈缺损不明显，既往无胃病史，无胆囊炎发作史，无心脏病、糖尿病史，目前的治疗建议（）
A观察，随诊
B溶石疗法
C中药排石
D选择性胆囊切除术
E选择性腹腔镜胆囊切除术
04
治疗胆囊结石，方法正确又效果确切的是（）
A药物溶石疗法
B体外震波碎石法
C经皮胆囊取石头术
D胆囊切除术
E胆囊切除，胆总管探查引流术
答案及解析
1、正确答案：A
胆囊内3cm强回声团=胆囊结石。胆囊壁厚=胆囊炎。对于直径在3cm以上的胆囊结石采取手术切除，加上有胆囊炎故采取腹腔镜胆囊切除术。
2、正确答案：D
体重减轻考虑为恶性肿瘤，并伴有进行性*疸加重可能为胰头癌或者胆管癌;肝门部胆管癌无胆囊肿大;下段胆管癌有胆囊肿大。该题中右肋下缘可触及肿大的胆囊底部，故诊断为胆囊肿大,故选D。
3、正确答案：A
无症状的胆囊结石不需要立即行胆囊切除术
4、正确答案：D
胆囊结石的首选治疗方法是胆囊切除术。因为胆囊结石，患者75%~90%都合并有慢性胆囊炎等，胆囊可发生不同程度的萎缩，胆囊已失去了其收缩、排泌胆汁的功能，因此只有切除胆囊，才能彻底消除结石产生部位，不至于复发，仅在有指征时才行胆总管探查。
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