作者简介
邹声泉，华中科技大学同医院教授、主任医师、博士研究生导师。兼任中华医学会外科学分会副主任委员，教育部留学基金委员会学科组委员，国家自然科学基金委员会评审专家。从事普通外科教学、临床及科研工作30余年，主持多项国家和省部级科研项目，在国内外核心期刊发表论文余篇。主编《胆道病学》《实用胆道肿瘤病学》《外科学——前沿与争论》《实用腔镜外科学》等专著。曾获第四届吴孟超肝胆外科医学奖、国家科技进步二等奖。
肝门部胆管癌，又称Klatskin瘤，是指发生于肝总管、肝左右管及其汇合部的黏膜上皮癌，约占全部胆管癌的60%～70%，其发病率呈逐年升高的趋势。由于肿瘤位置居于肝门这一复杂的解剖区域及其多极化浸润转移的生物学特点，使得肝门部胆管癌治疗成为肝胆外科极具挑战性的难题。虽然根治性切除是肝门部胆管癌最好的治疗手段，但术前评估、*疸处理及手术策略的选择都对治疗效果有重要影响，且临床上对于上述问题还存在诸多争议。为此本文对肝门部胆管癌手术治疗的围手术期策略作一阐述。
一、术前肝脏储备功能评估
术前肝脏储备功能评估对肝门部胆管癌的可切除性及手术方式选择具有重要意义。目前肝脏储备功能评估主要包括肝脏血清生化学检测、综合评分系统、肝脏储备功能定量检测等。肝脏血清生化学检测指标主要包括ALT、AST、ALP、ALB、TB、PT。这些指标可在一定程度上反映肝细胞的基础功能状态，但对于术后肝衰竭等情况无法准确预测。综合评分系统包括肝功能Child-Pugh分级和终末期肝病模型（MELD）评分。前者主要用于肝硬化患者肝切除的评估，而较少用于肝门部胆管癌合并病毒性肝炎肝硬化患者，且研究发现对于Child-Pugh分级A级患者，其肝脏储备功能仍具有较大差异[1]。MELD评分主要适用于终末期肝病患者。上述两类方法对于肝门部胆管癌适用性均不高。目前以吲哚氰绿排泄试验为代表的肝功能定量检测应用更为广泛。
吲哚氰绿排泄试验主要反映肝脏的血流灌注及肝细胞的分泌功能，通常以血清吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15）作为量化评估肝脏储备功能的指标。早期ICGR15作为肝脏储备功能的单独评价指标时的推荐临界值为0.14，但对于经验丰富的外科医师，ICGR15值可以适当放宽至0.17。随着肝切除技术的进步和手术相关死亡率的下降，国内专家组的建议为：当Child-Pugh分级为A级的患者ICGR.10时，可耐受4个肝段肝切除；ICGR15为0.10～0.19时，可耐受2～3个肝段肝切除；ICGR15为0.20～0.29时，只允许单个肝段肝切除；ICGR15为0.30～0.39时，只能施行局限性少量肝切除；ICGR.40，仅能行肿瘤剜除术[1]。同时值得注意的是，吲哚氰绿排泄速率受肝脏血流量影响较大，因此任何影响肝脏血流量的因素，如门静脉癌栓、门静脉栓塞（portalveinembolization，PVE）及肝脏局部血管变异等，都会对检查结果产生影响，高胆红素血症和使用血管扩张剂等亦有明显影响。此外，任何原因所致的胆汁排泄障碍均可导致吲哚氰绿排泄速率延缓，此时吲哚氰绿排泄试验就不能够准确反映肝脏储备功能。因此，在吲哚氰绿排泄试验使用过程中，需注意影响ICGR15值的相关病史。
二、术前影像学评估
借助影像学手段对病灶精准定位，明确肿瘤累及范围对于选择合理的手术方式、提高根治率、改善预后具有重要意义。传统计算肝脏体积的方法是利用CT、MRI等断层影像技术逐层将目标肝脏区段的轮廓描出，再由软件计算各断层的像素量，累加得到总体积，但其对病灶精确定位、胆管结构和毗邻关系难以做到定量分析。计算机辅助3D重建是在多层螺旋CT（multislice
