普外科知识点梳理笔记胆管癌 [复制链接]

胆管癌

试大纲

（1）临床表现（2）诊断（3）治疗

临床表现

1.*疸90%-98%病人出现,逐渐加深,大便灰白，可伴有厌食、乏力、贫血。半数病人伴皮肤瘙痒和体重减轻。少数无*疸者主要有上腹部疼痛,晚期可触及腹部肿块。2.胆囊肿大病变在中、下段的可触及肿大的胆囊,Murphy征可能阴性,而上段胆管癌胆囊不肿大,甚至缩小。3.肝大肋缘下可触及肝脏,*疸时间较长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉,可造成门静脉高压症而导致上消化道出血;晚期病人可并发肝肾综合征,出现尿少、无尿。4.胆道感染如发生，可出现典型的胆管炎表现:右上腹疼痛、寒战高热、*疸,甚至出现休克。感染细菌最常见为大肠埃希菌粪链球菌及厌氧性细菌。

诊疗

1.实验室检查血清总胆红素.直接胆红素、ALP和y-GT均显著升高,而ALT和AST只轻度异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍,肝合成凝血因子受阻,凝血酶原时间延长。血清肿瘤标记物CA19-9可能升高,CEAAFP可能正常。2.影像学检查①首选超声检查,可见肝内胆管扩张或见胆管肿物;彩色多普勒超声检查可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯;内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，检查中、下段和肝门部胆管癌浸润深度的准确性分别达到82.8%和85%。在超声导引下还可行PTC检查,穿刺抽取胆汁作CEA、CA19-9、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。②ERCP对下段胆管癌诊断帮助较大,可同时放置内支架引流减轻*疸,用于术前准备。③CT、MRI胆道成像能显示胆道梗阻的部位、病变性质等。

治疗

1.胆管癌根治性切除手术胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定,原则上应争取作根治性切除,不同部位的胆管癌手术方法有所不同。

(1)上段胆管癌(肝门部胆管癌):Bismuth-CorlettI型、部分I型肝门部胆管癌切除胆囊和肝外胆管即可,胆管空肠Rouxen-Y吻合重建胆道;部分I型、Ila型或Ib型，除了行胆囊和肝外胆管切除外,需根据不同情况做小范围中央(如V段或IV+V段)肝切除,或同侧半肝切除,附加或不加肝尾叶切除。各型手术切除的范围可以不同,但都必须同时清除肝十二指肠韧带内所有淋巴结及结缔组织(肝十二指肠韧带“脉络化”)。根据残肝断面胆管的数目、口径大小等情况选择相应的胆肠吻合术式重建胆道。多数IV型肝门部胆管癌不能手术切除,如可切除,通常需要做半肝或扩大的半肝切除，或IV+V+■段联合切除。胆道重建术式选择的原则同上。(2)中段胆管癌:切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5em以上的胆管,肝十二指肠韧带“脉络化”,肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术。(3)下段胆管癌:需行胰十二指肠切除术。2.扩大根治术如肝右三叶切除,肝+胰十二指肠联合除切,虽有手术成功的病例，但实际意义存在争论。3.姑息性手术适应于不能切除的胆管癌。(1)经皮肝穿刺胆道置管引流(PTCD)或放置内支架,经内镜鼻胆管引流或放置内支架,目的是引流胆汁,减轻*疸。如病人不配合或操作失败,可开腹行左肝部分切除的Longmire手术,经圆韧带人路行左肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。中下段癌可行肝总管空肠吻合术等。胆汁内引流比置管外引流的病人生活质量为高。(2)胃空肠吻合术:因肿瘤侵犯或压迫十二指肠造成消化道梗阻，可行胃空肠吻合术恢复消化道通畅,改善病人生存质量。.

后一练

1.胆管癌的主要表现是A.厌食,恶心呕吐

B.腹痛，*疸C.腹痛，*疸和寒战高热D.无痛性*疸E.体重明显减轻

2.胆管癌的主要临床表现是

A.厌食、恶心、呕吐B.腹痛、*疸C.腹痛、*疸和寒战高热D.无痛性*疸E.体重明显减轻

案及解析

1.正确答案D

胆管癌的主要症状是*疸，随着癌肿的增大，胆道梗阻加重，*疸呈进行性加重。所以，胆管癌的典型表现为无痛进行性加重性*疸(D对)。厌食、恶心、呕吐(A错)为非特异性胃肠道症状，不是胆管癌的主要临床表现。胆管癌若未合并感染，不会出现腹痛(B错)。腹痛、*疸和寒战高热(C错)是Charcot三联征，见于胆管炎。体重明显减轻(E错)可见于各种晚期肿瘤无特异性。

2.正确答案D

胆管癌的主要症状是*疸，随着癌肿的增大，胆道梗阻加重，所以*疸呈进行性加重。所以，胆管癌的典型表现为无痛进行性加重性*疸(D对)。厌食、恶心、呕吐(A错)为非特异性胃肠道症状，不是胆管癌的主要临床表现。胆管癌若未合并感染，不会出现腹痛(B错)。腹痛、*疸和寒战高热(C错)是Charcot三联征，见于胆管炎。体重明显减轻(E错)可见于各种晚期肿瘤，无特异性。

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