完全腹腔镜胰十二指肠切除术腔镜外科医生攀 [复制链接]

迄今为止，胰十二指肠切除术仍然是腹部比较复杂的手术，广泛应用于胰头、胆管下段、壶腹部和十二指肠肿瘤的手术治疗。该手术切除脏器多，吻合步骤复杂多样，患者术后并发症发生率高，严重的甚至出现死亡。导致死亡的重要原因多是患者出现严重的胰漏、腹腔感染、腹腔出血，是腹部外科除肝移植外难度最高的一项手术，而全腹腔镜胰十二指肠切除术难度更大，被认为是腔镜外科医生要攀登的“珠峰”。

今天分享一个手术病例，来自江西南昌的80岁的黎先生，因“皮肤巩膜*染”于-04-4医院行上腹部CT+MRI平扫示：1.十二指肠降部乳头区占位合并胰胆系梗阻；2.胃底4cm占位性病变，考虑间质瘤；3.胆囊高张，肝内外胆管扩张。老人既往有陈旧性心梗病史，高血压、高血糖十余年，因患者基础情况较差，医院考虑风险较高，不建议行胃镜检查。患者及其家属治疗心切，通过周边患友的推荐，辗转至我科—医院胃肠外科，进一步行胃镜检查，全腹部CT（平扫+增强），再次诊断患者十二指肠降段占位及胃底间质瘤。经我科多学科讨论（MDT），拟行胰十二指肠切除术，考虑患者年龄较大且基础情况较差，经过与黎先生及家属充分沟通，为尽可能减少手术创伤，我和我的团队当机立断制定治疗方案，先改善肝功能及全身状态，为手术创造条件；同时完善术前心肺功能等评估，为麻醉和手术做好准备，为减少手术创伤，拟行全腹腔镜胰十二指肠切除术。

年04月24日，我和我的团队主刀为黎先生施行全腹腔镜胰十二指肠切除术+胃底间质瘤剥离术，手术全程顺利。

我和我的团队

术中Tracor孔分布

经上腹部正中3.5cm切口取出病理标本后，迷你手套重新建立气腹

剥离胃底间质瘤

腔镜下钩突完整切除

腔镜下胆肠吻合

术后病理标本

剖开的病理标本

整台手术下来，分享一下自己总结的几点心得感受：

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）手术难度大，技术要求高，学习曲线较其他手术长，需循序渐进掌握，目前在大型胰腺中心已被证明安全可行。据统计LPD术后胰瘘发生率20.5%，中转开腹率10.4%。

LPD技术难点1：胃底间质瘤的完整切除对于十二指肠降部肿瘤合并胃体高位肿瘤的患者，在肿瘤完整切除的前提下尽可能保留部分胃功能，有利于患者术后恢复，提高术后生活质量。剥离胃底小弯处4cm间质瘤，腔镜下缝合缺口，保留了近端胃。

LPD技术难点2：钩突完整切除尤其在恶性肿瘤病例，需要根据术中情况决定切除策略，建议遵循“easyfirst”“因地治胰“”原则，多入路结合，减少术后出血和胰瘘的发生。

LPD技术难点3：出血控制出血控制不佳直接导致中转开腹，增加手术风险；对重要血管可预置阻断带，便于控制意外出血；同时腔镜下缝合结扎基本功非常重要，很多情况下娴熟的缝合止血相当奏效。

LPD技术难点4：胰肠吻合胰管直径是决定胰肠吻合方式的主要因素，根据情况做连续缝合、间断缝合、扣式缝合、全口缝合等。没有万能的胰肠吻合方式。术者应根据胰腺质地、胰腺断端直径、胰管位置(胰管位于胰腺断端中央/靠近后壁)、胰管直径、空肠直径等因素，选择不同的胰肠吻合方式。

LPD技术难点5：胆肠吻合胆管有无扩张，采用不同吻合方式：扩张胆管采用连续缝合，无需支撑管；无扩张胆管，根据胆管直径、胆管质地采用间断或连续方式，或后壁连续，前壁间断缝合。

最后也感谢我的团队成员曹毅、朱凯宁、王林财、段新星；王林财、段新星也是我们新一期的金牌一助成员（下一期的金牌一助已启动报名），谢谢大家一直以来的齐心配合，才有这场手术的顺利完成！