选择性胆管插管是经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗胆道疾病的首要步骤。在正常解剖状态下，ERCP困难胆管插管的发生率为11%。此外，毕II式术后、Roux-en-Y吻合术后等消化道重建术后亦可认为是困难插管，因其通常需要特殊的器械装置。
乳头括约肌预切开术、双导丝、超声内镜（EUS）、小肠镜及经皮途径等技术均可用于ERCP困难胆管插管。但这些技术的复杂性及风险性均较高，需特殊培训。以台北廖志伟教授为首的多国学者就此进行了循证医学的归纳总结并形成共识，发表于近期的GIE杂志中。
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ERCP困难胆管插管的定义：采用标准的ERCP操作技术不能在10分钟内或5次以内的插管中成功选择性胆管插管，或无法找到乳头（证据级别：IIA，推荐级别：B）。对于胃输出道梗阻等无法找到或靠近乳头的情况也应定义为困难胆管插管。
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当遇见ERCP困难胆管插管时，需要尝试其他技术，而这些技术专业性非常强且并发症发生率更高（证据级别：III，推荐级别：C）。
困难胆管插管时，操作者应停止持续使用相同技术，可以考虑24至48小时后再次行ERCP或医院。如常规方法插管失败，条件允许时，可使用括约肌切开器、头端可弯曲的导管、双导丝、预切开、EUS引导下或经皮胆管穿刺等技术。
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若标准插管失败，应采取预防性措施防止术后胰腺炎（PEP）发生，如直肠使用非甾体类抗炎药和/或胰管支架（证据级别：IB，推荐级别：A）。
困难插管时，应早期直肠应用非甾体类抗炎药，最好先于换用其他方法前。临时放置3F或5F的胰管支架5~10天有助于胰液引流，从而减少PEP发生。有RCT研究表明，胰管支架能使PEP发生率由29.4%下降至12%。直肠使用非甾体类抗炎药是否能代替胰管支架仍需进一步研究。
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ERCP困难胆管插管时，可采用预切开术或胰管导丝引导技术（证据级别：IB，推荐级别：A）。
荟萃分析显示，困难胆管插管时，采用预切开技术比持续尝试的插管成功率更高（86.7%：66.7%），而PEP发生率无明显差异（6.1%：9.1%）。就PEP发生率而言，尝试标准插管10分钟后是进行预切开术的最佳时间。
如果标准插管中，导丝反复进入胰管，可采用双导丝技术或置入胰管支架后行胆管插管。双导丝技术指首先将一根导丝置入胰管，再使用另一根导丝进行胆管插管。同理，也可在胰管内置入支架后再行胆管插管。如双导丝技术或行胰管支架后胆管插管仍失败，接下来可考虑置入胰管支架后预切开或经胰管行胆胰管隔膜切开（TPS）。
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所有的预切开技术均能达到较高的胆管插管成功率，针状刀预切开术（NKF）有助于降低并发症发生率（证据级别：IB，推荐级别：A）。
预切开技术包括针状刀乳头切开术（NKP）、NKF以及TPS。NKP指从乳头开口的11点钟方向开始切开，NKF从乳头开口上方3~5mm的11点钟方向开始切开。当胆总管的十二指肠段很长时，NKF更易操作。TPS指胰管插管后，经胰管向11点钟方向行胆胰管隔膜切开。
NKF、NKP、TPS的首次成功率分别为75.7%～%、73.4%～84.2%和95.8%～%。有RCT研究表明，NKF与NKP成功率相仿。两项RCT表明，TPS的成功率高于NKP。由于NKF不涉及胰管开口，多项研究均证实，其PEP发生率显著低于NKP和TPS。因此，如能进行胰管插管，在行NKP时最好先放置胰管支架，既能指导预切开，又可预防PEP。
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毕II式术后患者采用侧视镜与前视镜的胆管插管成功率相近，但侧视镜穿孔风险更高（证据级别：IB，推荐级别：A）。
毕II式术后患者可采用侧视镜或前视镜进行胆管插管，前者的难度存在于十二指肠进镜，后者则在于插管时无抬钳器协助。毕II式术后患者还可运用单气囊或双气囊小肠镜来提高插管成功率。
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手术导致消化道解剖改变，特别是Roux-en-Y吻合术后，使用小肠镜有助于找到乳头或胆肠吻合口（证据级别：IA，推荐级别：A）。
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胆道梗阻时，如无法通过常规方法插管或找到乳头，在EUS引导下进行胆管穿刺引流（EUS-BD）是一种可行方法（证据级别：IA，推荐级别：A）。
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在EUS引导下进行胆管穿刺引流时，适当条件下，经十二指肠的途径比经胃途径更安全（证据级别：IIB，推荐级别：B）。
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操作熟练者行EUS引导下进行胆管穿刺引流的成功率较高，且并发症在可承受范围（证据级别：IA，推荐级别：A）。
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当内镜技术失败或不合适时，经皮经肝胆管引流（PTCD）是可选方案（证据级别：IB，推荐级别：A）。
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PTCD与EUS-BD的有效性相近，特别适合运用于消化道重建术后患者（证据级别：IB，推荐级别：A）。
不少研究表明，PTCD与EUS-BD的技术及临床成功率相近，经验丰富的操作者行EUS-BD的并发症发生率更低。表1罗列了困难胆管插管时根据不同情况选取的不同方式。
表1不同情况下困难胆管插管内镜及方式的选择
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十二指肠如若严重狭窄，行内镜下球囊扩张和/或小肠支架置入术后再行标准胆管插管。PTCD与EUS-BD是一线替代方案（证据级别：III，推荐级别：C）。
编辑：张跃奇
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