疑难重症消化病的个人治疗经验 [复制链接]

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因
　　CD是一个多因素引起、多环节累及的慢性肠道炎性反应疾病，应针对其发病机制、病理生理与病理组织学改变进行多靶点、多环节治疗，阻断其级联反应才能改善症状，改善肠道病变，从而获得临床缓解和肠镜下缓解。笔者10余年来无论是小肠还是回-结肠CD，均采用中西医结合治疗的三联疗法，获得了肠道病变与临床症状的改善，减少了激素抵抗，减少了手术率和避免手术后复发的效果。

　　笔者临床一般采用泼尼松30mg/d分次口服，硫唑嘌呤50mg/d（仅2例服75mg/d），中药采用CD方（徐长卿30，金雀根30，马齿宽15，白芨10，丹参15，生地榆15，姜*10，桃仁10，汉防己10，五倍子10，炒谷芽12）每日2次以水煎服。中西医结合三联治疗3～4个月后复查肠镜，肠镜下缓解者在6～12个月内逐步减少糖皮质激素（以下简称为激素）使用剂量，每2个月减5mg/d巩固疗效直至5mg每日2次维持1～2年，余药照旧，再复査肠镜，待病变静止后以2.5～5.0mg/d维持1～2年，而后再改为每日1次单服硫唑嘌呤50mg，长期维持并终身服用。

　　经笔者治疗至今，已有9例完全缓解患者每日只服用硫唑嘌呤50mg，缓解期最短者已3年，长者已8年，其中1例已99岁仍健在，1例98岁因其他疾病去世。另有13例临床缓解、肠镜好转但未缓解的患者采用泼尼松5mg/d及硫唑嘌呤5mg/d治疗，最短治疗3年，最长达8年，生活工作情况如常。据经验总结，PLT计数高于正常值表示仍有活动，需继续治疗。CD的治疗基本上是内科治疗，手术只限于纤维性狭窄有完全性肠梗阻者和结肠大出血或肠穿孔者（少见）。手术切除的肠段长度宜限于15～20cm内，由于这些并发症多发生于疾病的活动期，所以术后待创口愈合即予三联药物治疗可避免复发。

　　笔者的治疗方法与国内外CD治疗的共识意见不同，诱导缓解与维持缓解均采用三联疗法，但在后者激素用量减少，逐步降至5mg/d维持。激素有抑制炎性反应，抑制纤维化及血管内皮生长因子的作用，肠系膜小血管增多并扩张可因而减少和减小，CD为肠壁全层炎性反应也可伴纤维生成，消除这些病变需很长时间，因此小剂量激素需用多年才能使炎性反应静止，趋向于恢复。这些情况未见类似的国外文献报道。

　　二、重症UC的治疗

　　也采用三联疗法，中药UC方为中药CD方去桃仁及汉防己，余相同，该方对止血有显著效果。70岁以上老年患者改泼尼松20mg/d顿服或分2次口服，50岁的患者还需服维生素D及钙片。病变累及全结肠或全结直肠，有弥漫性溃疡、糜烂，伴或不伴中、大量出血的重度UC患者，先以泼尼松龙冲击，结合输血，继以三联治疗，有部分患者奏效。部分也可采用环孢素4mg/kg静脉滴注1周，继以2mg/kg静脉滴注1周，再以三联疗法进行治疗；如仍不能控制者，可予英夫利昔单克隆抗体5mg/kg在0、2、6周进行治疗，也有效。出血量ml或ml的老年患者可作全结直肠切除，回肠造瘘作人工肛门，年青女性则可保留直肠8cm作回肠造瘘，1～2年后直肠病变静止也可作回肠-直肠吻合。有文献指出英夫利昔单克隆抗体只是避免在全身情况差时作急诊结肠切除的良策，手术仍然是极重型大出血UC的治疗选择。

　　三、重症急性胆管炎伴胆总管结石性梗阻及肠麻痹、左心衰竭、心房颤动、心房扑动、低氧、低钠、低钾血症、高热昏迷、糖尿病及肾功能减退患者的救治

　　笔者于20世纪90年代接诊1例男性69岁患者，有糖尿病与胆囊结石史多年，因高热39℃深度*疸、腹部膨隆7d入院。血压/70mmHg（lmmHg=0.kPa），WBC12.0×，中性粒细胞0.87，血糖mmol/L，血钠mmol/L，血钾3.3mmol/L，尿素12.8mmol/L，肌酐μmol/L，TBilμmol/L，血气分析POmmHg，心电图示心房颤动、扑动、ST及T波变化，胸部X线摄片示左心室扩大有二肺门充血、后背第7肋间以下满布湿啰音，神志迷糊。

　　诊断为结石性胆管梗阻急性胆管炎伴左心衰竭、低氧血症、中毒性肠麻痹、水电解质紊乱、高血糖、肾功能减退。在心脏科予头孢曲松钠及盐酸环丙沙星、大剂量甲硝唑和小剂量西地兰，发热至40.5℃转入昏迷。外科会诊拒绝手术，认为划开腹部皮肤血压即会降至零，心脏无法代偿而死亡。当即会诊转入消化科病房，检查后决定先排出结石，解除胆总管梗阻和肠麻痹，予中药排胆石方（柴胡10*芩10白芍20茵陈15生山栀12枳实10厚朴10生大*15玄明粉10）水煎mL每6h分次从胃管内注入，加大西地兰剂量使达到洋地*化，力求消除心房颤动、扑动，同时将酚妥拉明及多巴酚丁胺加于5％葡萄糖液mL每日缓慢静脉滴注，维持心力衰竭不加重，另予小剂量胰岛素控制血糖，安乃近滴鼻降低体温。2d后*疽消退，体温降至38℃，静脉推注呋塞米（商品名为速尿）20mg利尿，双侧背部湿啰音显著减少，血白细胞降至正常，血气分析示pH7.46，PmmHg继而又升至93mmHg，剩余碱一2，PCmmHg，叩诊发现扩大的心界缩小至正常，乃予高渗氯化钠2d共5g，高渗氯化钾2d共4g治疗。血电解质转为正常，血钠mmol/L、血钾4.8mmol/L、氯化物99mmol/L，DBil/TBil降至73.5/.9μmol/L，心房颤动、扑动消失，仅左下背偶闻少许湿啰音，血尿素及肌酐均降至正常。乃输血浆及维生素K1，PT恢复正常，血糖也维持于正常水平。经5d积极治疗，可以停止静脉用药，改为糖尿病低脂流质食，口服硝酸异山梨酯、潘生丁及复方氨基酸胶囊。3个月后胆囊切除，控制饮食情况良好，又存活了10年于79岁过世。

　　此病例有重症胆管炎、胆总管结石梗阻、中毒性肠麻痹、高热40.5℃，合并左心衰竭、心房顫动、扑动、低氧血症、肾功能不全、电解质紊乱、高血糖、糖尿病等非常严重的并发症和合并症，还有多个器官功能减退，不允许输多量液体，处理非常棘手，赖以中西医结合治疗才取得起死回生的效果。先解除胆总管结石性梗阻及肠麻搏，恢复胃肠道运动与吸收功能，退高热不采用肌内注射安乃近而采用安乃近滴鼻防止大汗淋漓、血压波动，强心扩血管利尿，待心功能恢复正常后予高渗氯化钠和高渗氯化钾纠正电解质紊乱，改善肾功能，并以小剂量胰岛素控制高血糖，再予血浆及维生素K1补充白蛋白，纠正延长的PT，关键在于一环扣一环，打通胃肠道避免多量静脉补液，这是很多内外科交界疾病处理的重要经验。

一、肠功能衰竭的防治

　　肠功能衰竭是肠功能障碍的进展和后果，肠功能障碍是指肠管组织有实质性和功能性损害，可导致运动、消化吸收及黏膜屏障功能失常，临床上它常起源于各种疾病引起的中毒性肠麻痹，随肠蠕动的消失，肠腔的不断扩张，处于肠壁层之间的血管受压，可引起肠管组织缺血、缺氧性损害，严重者还可导致坏死。

　　肠运动功能障碍使多达mL消化液（唾液、胃肠液、胰液、胆汁）滞留于肠腔内，老年人容易出现舌干红及脱水现象，给予大承气汤（枳实、厚朴、生大*、玄明粉各10g）能恢复肠管运动与蠕动功能，肠腔内的大量液体被回吸收，舌面滋润表示肠道运动与吸收功能已恢复。如大承气汤仍未奏效，可予制甘遂0.3或0.6g经胃管注入小肠。甘遂为峻泻剂，其促动力作用强于任何中西药，是治疗肠麻痹的圣药（注意不用生甘遂），它能改善水电解质紊乱、恢复营养支持，排出肠菌及内毒素，维护肠黏膜屏障功能，后者能防止肠菌移位，肠源性内毒素血症和炎性细胞因子的再释放，从而阻断全身性炎性反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）及多器官功能障碍综合征（mutipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。防患于未然给予上述药物可防止肠功能障碍进一步发展为肠功能衰竭，对此笔者真诚推荐使用。

　　二、急性重症胰腺炎并发症的防治

　　预防胜于治疗，这是治疗任何重病的准则。①预防上消化道出血。可采用大剂量奥美拉唑40mg每日2次持续静脉滴注，使胃内pH升高＞6，间断而不是持续给药不能迅速有效地抑制壁细胞质子泵泌酸功能。②防治急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）。ARDS常源起于休克及低白蛋白血症纠正过缓者，胰磷脂酶和胰蛋白酶循血液抵肺破坏I型和产生表面活性物质的II型肺泡细胞，同时大量炎性细胞因子、炎性介质、促凝因子、氧自由基可导致血管通透性增加，引起肺间质、肺泡水肿和肺损伤。早期有低氧血症，二肺透明度低，可采用支气管肺泡灌洗，灌洗液内加地塞米松40mg，边灌边吸，先洗一侧，直至二肺透明为止，目的是将上述导致肺损伤的物质洗出，防后遗肠纤维化。③弥散性血管内凝血可用普通肝素25mg静脉推注，25mg加入5％葡萄糖液mL静脉滴注，以后每6h1次，每日量75～mg，2～3d即可望纠正。④胰性脑病。维持正常渗透压，保持正常血清白蛋白不会引起脑水肿，病情好转。早期提高血浆渗透压并限制补液，用脱水剂可使之成为一过性。⑤假性囊肿。小囊肿不需要处理，恢复期会自行吸收。最大径＞6cm压迫胃十二指肠需择期引流。⑥胰腺脓肿。入院时即予增加免疫力药物及抗生素，加上以上措施，可避免脓肿的发生，如有脓肿可在CT引导下穿刺作细菌涂片、培养与药物敏感试验，选用有针对性的抗生素和超声或CT引导下穿刺排脓。⑦SIRS及MODS可以使用血必净及柴芍承气汤降低内毒素及炎性细胞因子，阻断SIRS的发生，以及其后的MODS。⑧腹腔间隙综合征。因肠麻痹未用中药治疗而进行性加重，同时又输入大量晶体液，肠内大量积气、积液使腹内压增高，腹部异常膨隆，腹腔持续抽液引流同时予制甘遂0.6gg促使排气排粪解除肠麻痹可以恢复。完全康复的3个月后才作胆囊切除。

　　三、癌前病变的治疗

　　胃黏膜肠腺化生与上皮内瘤变（异型增生）都属于癌前病变而H.pylori感染是最主要的病因，其感染发生率为95％～％。病变常是从非萎缩性胃炎→萎缩性胃炎→上皮内瘤变（异型增生）→癌，这一顺序可见于肠型胃癌而不见于弥漫性胃癌。非萎缩性胃炎（表浅性胃炎）也可伴轻度肠上皮化生，但萎缩性胃炎的肠上皮化生较重而且较持久。H.pylori未根治者其肠上皮化生更持久且萎缩性胃炎的疗程也更长，此外还可见低级别上皮内瘤变，偶也可见高级别上皮内瘤变。小肠型肠上皮化生与大肠型肠上皮化生均已有增殖细胞核抗原（proliferatingcellnuclearartigen，PCNA）、P53及生存素的变化。在胃癌标本中可见高度异型增生位于40％～％的早期胃癌及50％～80％的进展期胃癌癌灶的邻近，因此胃上皮异型增生是胃癌的危险标志。胃腺瘤和异型增生均有30％～76％的APC基因突变及35％的P53基因突变，但P53突变也可见于30％H.pylori感染的胃炎和肠上皮化生，提示P53的改变是胃癌发生的早期事件。此外，30％异型增生已有微卫星不稳、DNA甲基化畸变、促进子过度甲基化的频率增加。低度异型增生有38％～75％会自行消退，19％～50％可持续存在，随访11个月～4年有＜23％发展为癌肿；高度异型增生消退仅见于6％～16％，而14％～56％持续不变，在11个月～4年期中有65％～85％转变为癌。胃黏膜发生肠上皮化生与异型增生时，癌基因ras已有过度表达，与胃癌相关的抑癌基因Runx3也有缺失，这些改变是肠上皮化生发生、发展的一种重要机制。免疫组织化学检测示肠上皮化生区的细胞黏附分子、细胞周期调节蛋白CyclinD和E均呈阳性反应。胆汁反流、CEA-2异常表达、胃酸缺乏也可能是发生肠上皮化生的重要原因。

　　关于肠上皮化生和异型增生的治疗，中药有独特的优势，笔者采用白英、莪术、菝葜、白花蛇舌草联合*参、*芪、白术、茯苓、谷麦芽、炙甘草治疗30例萎缩性胃炎和低度异型增生取得良好的效果，病理肠上皮化生阳性（+）者服用半年，肠上皮化生（++）、（+++）者服用1年可使之消失，另有2例非萎缩性胃炎和2例萎缩性胃炎伴高度异型增生者服药1个月后复查胃镜及病理，上述改变均消失，同时也予抗H.pylori四联根除了H.pylori。消除异型增生所需的时间比消除肠上皮化生远为短，服该中药方2～3个月已能有此效用。但也有1例非萎缩性胃炎患者食欲与全身情况良好，其十二指肠球部溃疡活组织检查有高度异型增生，外科医师对切除胃手术犹豫，于是在严密观察下，试予上述中药方1个月，复查胃镜及病理仍为高度异型增生，乃手术切除大部胃，切除标本中央有癌变。西方学者称根除H.pylori感染5年之后肠上皮化生会自行退失，但他们对肠上皮化生和异型增生无有效的治疗。上述5例高度异型增生者H.pylori均呈强阳性，同时全身情况甚好，在严密观察下并在根除的同时，可以上述中药观察治疗1个月，复查病理后再决定切除胃与否。结肠黏膜腺瘤伴低度异型增生者上述中药复方也可使之短期内退失，但活组织检查有高度异型增生及肿块或有恶变特点者仍需作有关结肠肠段切除，只有低度异型增生仍可连续监护作治疗观察。

　　鉴于胃的癌变与H.pylori的相关性，H.pylori必须根除，当今很多抗生素如克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑耐药率高，少数对呋喃唑酮、莫西沙星也有失效现象，中西医结合治疗在扶正处方中加入*连、*芩、大*尚可一试，有时也会奏效。

　　四、配合化疗、放疗的中药疗法

　　中药可以配合手术后化疗和放疗洽疗，中药对放疗还有增敏作用。活血化瘀药可改善肿瘤细胞的微循环，减少缺氧的肿瘤细胞；扶正固本类中药能改善血象和细胞免疫功能，四物汤（当归、白芍、熟地、川芎）与八珍汤（四物汤加四君子汤）均能增效减毒；清热解毒类有减少放射反应，也有增敏作用。有虚证征象者可加用中药治疗。

　　某些中药多糖能促使抗原提呈作用最强的树突状细胞成熟，诱导T细胞增殖分化为细胞毒T细胞，有高效且特异的杀伤作用，树突状细胞密集浸润的肿瘤分化程度高，轻度浸润的肿瘤分化程度低且伴恶性进展。此外，蛋白质组学（功能基因组学）已被用于中药药理作用的研究，用于评价中药整体水平的药效和揭示其作用靶点、多层次作用的分子机制，这还可有助于新药的开发。

　　肿瘤已侵及大血管、已不能手术、化疗、放疗和老年有多个器官功能障碍的患者，可以服用益气健脾的*参、*芪、白术、茯苓及抗癌的方药，少数晚期胃癌最长仍能生存2年余。1例70岁男性胃癌患者剖腹手术已是晚期，有腹膜转移，关腹后服用中药扶正祛邪方生存2年；1例86岁女性胃小弯溃疡型胃癌患者，不愿手术、化疗或放疗，单服中药生存2年半；另1例55岁男性胃癌患者，已侵犯脾脏作胃大部切除兼脾切除，因切端仍有癌细胞作放疗及3次化疗后，不愿继续化疗乃予中药复方治疗5年，登*山不幸又获甲型病毒性肝炎，治愈后继续采用扶正中药治疗存活20年；还有1例80岁男性结肠癌患者，剖腹手术已见如婴儿头大肿块且有局部肠系膜淋巴结转移，手术、放疗、化疗之后，继以扶正祛邪中药治疗半年，长期服用冬虫夏草菌丝情况良好已3年半，仍继续随访中。

　　以上这些都是国外消化病专家所没有的经验，值得提供给国内同道们参考与借鉴。