病例分享：于医院肿瘤中心病例点评：韩医院
肝癌细胞很容易侵犯肝内脉管系统特别是门静脉系统从而形成门静脉癌栓（PVTT）。合并PVTT的肝癌患者预后更差。国际上对此类患者的诊治标准尚未达成共识。本案例的患者即为肝癌合并PVTT，经索拉非尼序贯瑞戈非尼全程治疗，目前生存期已超过26个月且生存状态良好。
病例介绍于洋博士，主治医师
医院肿瘤内科河南省医学会肿瘤学分会青委会委员河南省抗癌协会肺癌专业委员会青委会常务委员发表SCI论文4篇
基本信息
患者男性，63岁，于年5月主因“腹胀2天”入院。曾就诊外院查HBsAg（+），白细胞3.0×/L，红细胞4.86×/L，血红蛋白g/L，血小板55×/L，AFP.8ng/ml，上腹部MRI平扫+增强考虑肝癌合并门脉癌栓形成，肝硬化伴脾大，门脉海绵样变性。既往乙肝病史10余年，未行抗病毒治疗。
肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）——一线索拉非尼治疗
入院查:ALT63U/L，AST59U/L，ALB35.3g/L，胆红素正常。AFPng/ml。强化CT显示：肝内多发占位，考虑肝癌；门静脉主干及左右支内癌栓形成；门脉高压，侧支循环建立（图1）。
图1.年5月13日腹部强化CT显示肝多发占位，门脉癌栓
入院诊断：肝癌合并门静脉癌栓；慢性乙型肝炎肝硬化。
患者肝癌多发转移，手术治疗效果不佳，建议行介入治疗。患者以及家属拒绝行肝动脉造影+化疗栓塞术，故给予索拉非尼mgBID，同时口服恩替卡韦抗病毒治疗。
年8月22日复查：与年6月16日对比门脉栓子范围略有扩大（图2）。根据mRECIST标准评估：疾病稳定（SD）。AFP升至ng/ml。ALT31U/L，AST44U/L，ALB31g/L，胆红素正常。结合患者CT结果，患者口服靶向药索拉非尼治疗后肿瘤稳定，AFP升高，继续服用索拉非尼mgBID。
图2.年8月22日腹部强化CT显示肝多发占位，门脉癌栓范围略扩大
疾病进展——二线更换瑞戈非尼治疗
年1月15日复查腹部CT示肝癌治疗后改变，对比前片肝内胆管扩张较前部分缩小。门静脉广泛癌栓与前片大致相仿；脾静脉近段，肠系膜上动脉上段近段栓子形成（图3）。根据mRECIST标准评估：疾病进展（PD）。AFPng/ml。ALT28U/L，AST42.8U/L，ALB30.5g/L，胆红素正常。血小板略低，83×/L。结合患者CT结果，肠系膜上动脉近段栓子形成，AFP继续升高，评估疾病进展。换用二线瑞戈非尼，mgQD。
图3.年1月15日腹部CT示门脉癌栓，脾静脉肠系膜上动脉癌栓
年3月18日复查腹部强化CT提示肝癌治疗后改变，对比前片肝内胆管扩张较前部分缩小；门静脉广泛癌栓并海绵样变性，范围与前大致相仿；脾静脉近段、肠系膜上动脉近段栓子较前减少（图4）。AFP大幅下降至8.06ng/ml。ALT48.2U/L，AST42.7U/L，ALB31.7g/L，胆红素正常。结合患者CT结果，病情好转，肿瘤处于稳定状态（SD），AFP明显降低，继续瑞戈非尼治疗。
图4.年3月18日腹部CT示SD
年8月1日复查CT提示肝癌治疗后改变，对比前片肝内胆管扩张较前部分缩小；门静脉广泛癌栓并海绵样变性，范围与前大致相仿；脾静脉近段、肠系膜上动脉近段栓子较前减少（图5）。根据mRECIST标准评估：部分缓解（PR）。AFP3.06ng/ml。ALT、AST正常，ALB36.2g/L，胆红素正常。血小板低，45×/L。结合患者CT结果，病情好转，肿瘤处于稳定状态，AFP明显降低，继续服用瑞戈非尼。
图5.年8月1日腹部CT示PR
年7月10日复查CT提示：肝癌治疗后改变；门静脉广泛癌栓并门脉海绵样变性，脾静脉近段、肠系膜上静脉近段栓子减少（图6）。建议结合临床动态观察。AFP1.85ng/ml。ALT、AST、ALB、胆红素正常。血小板32×/L。结合患者CT结果，病情好转，AFP降低至正常值，肿瘤部分缓解（PR），继续瑞戈非尼治疗。
图6.年7月10日腹部CT示门脉癌栓海绵样变性，脾静脉近段、肠系膜上静脉近段栓子减少
病例点评韩倩主任，医学博士，硕士研究生导师
医院肿瘤中心一病区主任美国纪念斯隆凯特琳肿瘤中心（MSKCC）访问学者河南省医学会放射肿瘤治疗学分会常务委员河南省老年学和老年医学学会肿瘤多学科诊疗专业委员会副主任委员河南省抗癌协会肺癌专业委员会常务委员中国抗癌协会胶质瘤专业委员会脑转移瘤学组委员
专家点评
由于肝癌的生物学及肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统，尤其是门静脉系统，进而形成门静脉癌栓（PVTT）。肝癌患者一旦出现PVTT病情可迅速发展，短时间内易出现肝内外转移、门脉高压、*疸、腹水等。PVTT是肝癌预后不良的因素之一。目前我国对PVTT的标准分型采用程氏分型。本例患者门脉癌栓位于门脉主干为Ⅲ型。在系统治疗中一线索拉非尼适用于肝功能Child-PughA和B级的各种类型PVTT患者。在肝功能尚可，肝门区形成侧支循环的情况下可行TACE治疗。由于患者拒绝局部治疗，索拉非尼成为唯一治疗选择。该患者应用索拉非尼一线治疗无进展生存（PFS）约8个月。
年1月患者复查时脾静脉、肠系膜上动脉癌栓形成，AFP增高至ng/ml，疾病进展。国际、多中心、随机、双盲、Ⅲ期RESORCE研究证实一线索拉非尼序贯二线瑞戈非尼全程治疗模式患者中位总生存期（OS）长达26.0个月，较对照组19.2个月相比显著延长[1]。该研究入组例索拉非尼治疗后进展、肝功能Child-PughA级肝癌患者，瑞戈非尼二线治疗较安慰剂显著降低死亡风险37%[2]。我国贡献了例患者（包括大陆及台湾地区），亚组分析数据与总体数据一致。NCCN指南[3]推荐肝癌索拉非尼-瑞戈非尼全程管理模式。CSCO指南[4]也以最高级别（Ⅰ级推荐）推荐索拉非尼进展后二线换用瑞戈非尼。本例患者一线索拉非尼进展后及时更换为瑞戈非尼，用药2个月后AFP明显下降，癌栓减少。用药18个月，AFP降至正常水平，脾静脉及肠系膜上动脉癌栓消失，疗效达到CR。凸显了索拉非尼-瑞戈非尼全程管理模式给患者带来的生存获益。
参考文献
[1]FinnRS,MerleP,GranitoA,etal.Out
