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路艳斌（主治医师）
医院超声科
超声实时引导下将引流管插入扩张的胆管（胆囊），从而缓解胆道梗阻及急性胆囊炎胆管炎的一种有效手段。是一种目前临床非常认可的超声介入手术（微创）。
此技术始于年，由此对肝内胆管的盲目性或半盲目性穿刺，推进到实时显像下对扩张胆管的选择性穿刺的新阶段。国内自上世纪80年代后期逐渐开始广泛应用。
有资料显示80%的恶性梗阻性*疸患者已失去外科手术的机会，以及急性胆囊炎胆管炎需及时减压，可缓解患者的临床症状，提高生活质量；目前此技术已被公认是一种安全有效的姑息治疗的有效减压方法。
主要器材有高分辨率彩超仪，配备穿刺引导装置（穿刺架）、I8GPTC针、“J”型导丝、带金属扩张管的PTC直通管、引流管等。
超声常规扫查，观察胆管（胆囊）扩张情况，用彩超确定准备穿刺的进针点，局部皮肤消毒、铺巾，用消毒塑料袋包住探头后再次确认进针点及方向，1%利多卡因局麻后，在超声引导下进针，针尖到达预定的肝脏表面时，嘱患者屏气并快速进针，而后患者平静呼吸，当针尖进胆管（胆囊）前再嘱患者屏气，快速进针到胆管（胆囊）内，抽出针芯，见有胆汁冒出时插进导丝，退出穿刺针，沿导丝方向插入PTC直通管进胆管（胆囊）前壁，接着退出金属扩张管的同时，将引流管送入胆管（胆囊）内，至合适位置后拔出扩张管和导丝，引流通畅后接引流袋，局部固定导管后，纱布消毒覆盖伤口。
此技术已在临床上广泛应用，超声引导下PTCD或PTBD与传统盲目性和X线引导下半盲目性相比较更具优越性。有资料表明，超声引导下并发症发生率为3.1%，明显低于X线引导下的12.0%。此技术可以减压、减*，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。
优越性
1.能够清晰显示肝内胆管走行以及与周围血管的关系。
2.探头穿刺模式能显示穿刺途径，提高准确性。
3.全过程实时动态引导，快速发现问题，处理问题，大大提高了安全性，减少并发症的发生。
4.创伤小、无辐射
适应人群
晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。深度*疸病人的术前准备(包括良恶性病变)。急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急诊胆道减压引流，使急诊手术转为择期手术。良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
禁忌症
主要有严重凝血功能障碍，严重心、肝、肾功能衰竭和大量腹水者。肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。超声波检查证实肝内有液平面，疑为肝包虫病者。缺乏安全的穿刺途径。病人不配合。
PTCD（PTBD）是一种有创伤的操作，是许多病人危重情况下的抢救手术，因而会存在严重的并发症和死亡率。主要并发症为胆漏和出血，可积极对症治疗。
PTCD（PTBD）术治疗梗阻性*疸明显减轻患者的症状，延长生存时间，提高患者生活质量，是梗阻性*疸患者胆道减压的有效方法，效果立竿见影，值得广泛推广应用。
急性胆囊炎
发生于胆囊的急性炎症称为急性胆囊炎，常由胆囊管梗阻和细菌感染引起，是外科中“排行第二”的急腹症，仅次于急性阑尾炎。
急性胆囊炎是一种常见的消化道疾病，任何年龄的人都可能患病。其中急性结石性胆囊炎在女性中多见，50岁前为男性的３倍，50岁后为1.5倍；急性非结石性胆囊炎患者多是严重感染或创伤伴发的，体弱或老人更多见。
急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。
分类
1.机械性炎症
由于胆囊腔内压力升高，使胆囊壁及黏膜受压缺血引起；
2.化学性炎症
磷脂酶作用于胆汁内的卵磷脂，产生溶血卵磷脂，产生化学炎症；
3.细菌性炎症
由大肠杆菌、克雷伯杆菌属、链球菌、葡萄球菌等积存于胆囊内，发生细菌性炎症。细菌性炎症占急性胆囊炎的50%～80%。
临床表现
1.症状
主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。患者常首先出现右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持续性，阵发性加剧，可伴随有恶心、呕吐。呕吐物为胃、十二指肠内容物。后期表现发热，多为低热，寒战、高热不常见，早期多无*疸，当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时，可出现*疸。
2.体征
局部体征表现为患者右上腹有压痛，约25%的患者可触及肿大胆囊，患者在深吸气或咳嗽时，放于右肋下的手指会触到肿大的胆囊，患者会因疼痛突然终止吸气（murphy征），右上腹有压痛、肌紧张及反跳痛，当胆囊穿孔后会出现全腹的炎症；全身检查患者可出现巩膜*染，有体温升高，脉搏加快，呼吸加快，血压下降等，如出现胆囊穿孔，炎症加重时，可表现感染性休克。
检查
1.实验室检查
（1）白细胞总数及中性粒细胞约80%患者白细胞计数增高，平均在（10～15）×/L，其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关，若白细胞总数在20×/L以上时，应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。
（2）血清总胆红素临床上约10%病人有*疸，但血清总胆红素增高者约25%，单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过34μmol/L，若超过85.5μmol/L时应考虑有胆总管结石并存；当合并有急性胰腺炎时，血，尿淀粉酶含量亦增高。
（3）血清转氨酶40%左右的病人血清转氨酶不正常，但多数在U以下，很少高达急性肝炎时所增高的水平。
2.影像学检查
（1）B型超声B超是急性胆囊炎快速简便的非创伤检查手段，其主要声像图特征为：①胆囊的长径和宽径可正常或稍大，由于张力增高常呈椭圆形；②胆囊壁增厚，轮廓模糊；有时多数呈双环状，其厚度大于3mm；③胆囊内容物透声性降低，出现雾状散在的回声光点；④胆囊下缘的增强效应减弱或消失。
并发症
1.胆囊积脓和积水
胆囊炎伴胆囊管持续阻塞时，可发生胆囊积脓，此时症状加重，患者表现高热，剧烈右上腹痛，极易发生穿孔，需急诊手术。如胆囊管长期阻塞，胆囊内无细菌感染，可并发胆囊积水或黏液囊肿，胆囊肿大，临床上在右上腹可触及一无痛性或轻弃压痛的肿大胆囊，宜手术治疗。
2.胆囊穿孔
胆囊在坏疽的基础上并发穿孔，穿孔局部常被网膜包绕，不被包绕者死亡率可达30%。
3.胆瘘
胆囊炎症可造成局部穿孔，形成胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘、空肠瘘、胆囊胆管瘘等。
急性胆管炎
急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。当胆道梗阻比较完全，胆道内细菌感染较重时，可出现严重的临床症状，如寒战、高热、*疸，尚可有感染性休克和神经精神症状。
常见原发性胆管结石和肝内胆管结石，其次为胆道狭窄和胆道蛔虫。胆管肿瘤也常见。
诊断
腹痛、发热、寒战、*疸、腹部查体腹膜刺激症状，胆囊积液时可扪及胆囊，但肝内胆管梗阻致胆管炎时腹部可无特异体征。生命体征的变化，是重症胆管炎的诊断重要依据。
1．具有Charcot三联征者即可诊急性胆管炎；
2．在Charcot三联征的基础上发生血压下降、休克者称为四联征，再加上谵语、嗜睡、昏迷等精神症状者称为Reynold五联征，具有四联征或五联征可诊断为急性重症胆管炎；
3．B超或胆道造影，可发现胆管扩张的部位，梗阻或狭窄的部位和性质，有无肝脓肿，胆囊情况。
需注意肝内型胆管炎的诊断，症状常不典型，腹痛可能轻，*疸亦不重，无腹膜刺激征，但全身感染较明显。
分型
急性胆管炎，急性重症胆管炎，属同一疾病不同病理阶段。
分级
对重症胆管炎华西医科大学提出分类
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Ⅰ级单纯急性重症胆管炎，有感染中毒症状，腹痛，*疸，右上腹压痛或肝肿大、叩击痛；B超发现胆管有扩张、蛔虫或结石；ERCP或PTC或手术证实胆道高压及脓胆汁。
Ⅱ级感染性休克，低血压，脉搏细，神志变化及内环境紊乱。
Ⅲ级肝脓肿。
Ⅳ级多器官功能衰竭。
梗阻性*疸
梗阻性*疸又称外科性*疸，是临床较常见的病理状态，主要由于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，胆汁由胆管排入肠道的过程受到阻碍，导致胆汁淤滞、酯型胆红素反流入血引起的*疸。由于胆汁及其诸多成分不能流入肠内(尤其是完全性梗阻者)，导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能及其他脏器功能的改变，对机体的正常功能造成严重的影响。
临床表现
因为引起梗阻性*疸的原因较多，临床表现也各有不同，大体可表现为以下几个方面：
1.由肿瘤引起的梗阻性*疸
患者通常年龄较大，*疸存在时间长，呈进行性加重，伴有体重减轻、极度消瘦、贫血、无力等表现。肿瘤较突出者可在腹部触及形状不规则、质硬的肿块，与周围组织界限不清。
2.由结石引起的梗阻性*疸
*疸的程度会随着结石的情况变化，当结石完全嵌顿引起胆道炎症水肿导致胆道完全梗阻时，*疸会随之加深；当结石松动，炎症水肿消退时，*疸会有所减轻。因结石引起的胆道梗阻，常常有右上腹的疼痛，呈持续性的钝痛、隐痛、绞痛，结石嵌顿时疼痛剧烈，难以缓解；结石引起的梗阻性*疸并发感染时，可有发热。
3.由胆管炎引起的梗阻性*疸
常见的引起梗阻性*疸的胆管炎有急性化脓性胆管炎、硬化性胆管炎，表现为发热，体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃。寒战者多为急性化脓性胆管炎，持续低热数天不退者常是硬化性胆管炎。
4.胆道蛔虫引起的梗阻性*疸
胆道蛔虫引起的梗阻性*疸主要表现为上腹部绞痛。
5.其他临床表现
如果*疸持续存在，胆汁淤积在肝内，会出现恶心、呕吐、食欲减退、腹部胀痛等，出现胆汁淤积性肝硬化，最终导致肝衰竭。患者皮肤呈暗*或绿褐色，因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤*色、出血倾向、骨质疏松等。
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