通知：
报课程班及购买教材资料、或星题库软件里购买课程，请第一时间联系课程服务张老师,有问题及时处理,录入学员管理系统,全程跟踪服务。请知晓！
后台回复：老师即可
往期回顾
在下方哦
06
消化系统知识点
二、胰腺癌
1、90%为导管细胞癌，为白色多纤维、易产生粘连的硬癌；少数为腺泡细胞癌，质地较软，易出血坏死，又称髓样癌。70-80%为胰头癌。
2、胰腺癌发展迅速，且胰腺血管、淋巴结丰富，腺泡又无包膜，易发生早期转移；转移方式有淋巴转移、直接蔓延、血行转移和沿神经鞘转移四种。因此确诊时大多已有转移。胰体尾癌较胰头癌转移更广泛。
（一）胰头癌
1、临床表现
（1）腹痛和不适：是常见的首发症状。向腰背部放射，表明中晚期。
（2）*疸：是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。
以上两点都和胆管癌相似。不好鉴别。主要看下面的。
①消化道症状中，胰头癌因胰腺外分泌功能不全，可导致腹泻。而胆管癌一般没有。这是一个鉴别点。
②胰头癌可扪及囊性、无压痛、光滑并可推动的胀大胆囊，称为Courvoisier征(库瓦济埃征)。这个是胰头癌的一个特异性的东西，要记住。
*胰头癌：进行性*疸+酱油色尿(陶土色大便)，可以有腹泻，胆囊肿大无压痛。尿胆红素阳性，尿胆原阴性。若*疸持续几个月可直接诊断为胰头癌。
胆管癌：进行性*疸，*疸不会持续几个月，没有腹泻。
2、影像学检查：
（1）CT(首选)：胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。
（2）B超：可显示肝内外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张(正常直径≤3㎜)，并可发现胰头部占位性病变等。
（3）内镜超声：不受胃肠道气体影响，并可穿刺取组织活检，优于普通B型超声波。
（4）胃肠钡餐透视：可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率。
（5）ERCP：能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。为有创检查，易诱发急性胰腺炎或胆道感染。
3、诊断：出现症状多属于晚期。
4、治疗：手术切除是胰头癌有效的治疗方法。
（1）胰头十二指肠切除术(Whipple手术)
切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。
（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)
适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。
（3）姑息性手术
适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。
（二）壶腹周围癌
1、壶腹周围癌：主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。
2、常见临床表现：波动性、间歇性的进行性*疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。
3、ERCP对于壶腹周围癌和胰头癌的鉴别诊断对有价值。壶腹癌ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。
4、壶腹乳头癌---出血最常见；壶腹癌---预后最好。
进行性*疸+胆囊增大(库瓦济埃征)＝胰头癌。
第五节肠道疾病
一、克罗恩病
Crohn病过去又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病。病变多见于回肠末段和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段性分布或跳跃式分布。临床主要表现腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成及肠梗阻为特点。
（一）病理改变
1、本病表现为全壁性肠炎，主要在回肠。肠粘膜面多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，深达肌层，并融合成窦道。有时见炎性息肉。由于粘膜下层水肿和炎性细胞侵润，使粘膜隆起呈铺路石状(鹅卵石状)。
2、组织学改变：
①非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；
②裂隙状纵行溃疡，可深达黏膜下层甚至肌层；
③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。
（二）临床表现及并发症
1、消化系统表现
（1）腹痛：最常见症状。进餐→加重→排便或排气后缓解。
（2）腹泻：亦为本病常见症状之一，粪便多数糊状，一般无脓血和黏液。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。
（3）瘘管形成：因透壁性炎症性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官形成。瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，常用来与溃疡性结肠炎作鉴别。
2、全身表现：发热：最常见的全身表现之一。
3、肠外表现：本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现：杵状指(趾)、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。
4、并发症：肠梗阻最常见。外科学为腹腔脓肿。3%肠穿孔。
（三）辅助检查
1、X线检查：可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征(肠结核也会出现)；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。
2、结肠镜检查：确诊检查。除了可见阿弗他溃疡或纵行溃疡，黏膜鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉等特征性的病理改变外，关键可以做活检，可以发现非干酪坏死性肉芽肿。
（四）诊断与鉴别诊断
1、诊断：①非连续性或节段性病变；②早期鹅口疮样溃疡；随后形成铺路石样表现或裂隙状纵行溃疡；③非干酪性肉芽肿；④裂沟、瘘管。
2、鉴别诊断：其实主要是与溃疡性结肠炎作鉴别。
（五）治疗
治疗的目的是控制病情活动，维持缓解及防治并发症。
1、氨基水杨酸制剂(轻中度首选)：柳氮磺毗啶(特异性的药物)适用于病变局限在结肠者。美沙拉嗪适用于轻度回结肠或结肠型患者。
2、糖皮质激素：重度首选，是目前控制病情活动比较有效的药物，适用于活动期。
3、免疫抑制剂：硫唑瞟呤或巯嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。不能作为首选。严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。不耐受者可试换用甲氨蝶呤。
4、生物制剂：英夫利昔单抗，对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效。重复治疗可取得长期缓解。维持缓解治疗用药时间可达3年以上。
5、手术治疗：主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻(纤维狭窄引起的机械梗阻)、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。手术方式主要是切除病变肠段。
6、术后预防：选用美沙拉嗪者应在半年内进行内镜检查；一旦复发，建议用硫唑嘌呤或巯嘌呤，对于易复发的高危患者可考虑用英夫利昔单抗。预防用药推荐在术后2周开始，持续不少于3年。
7、抗菌治疗：甲硝唑对肛周病变、环丙沙星对瘘有效。
8、预后：必须戒烟。也可自行缓解，但易反复、迁延不愈。部分患者因出现并发症而需要手术治疗，预后较差。
二、溃疡性结肠炎
1、一种直肠与结肠的慢性非特异性炎症性疾病。这个和克罗恩病一样。
2、主要发病因素是免疫遗传因素。
3、慢性复发型最常见。轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热，贫血无或轻，血沉正常；重度：腹泻＞6次/日，明显粘液脓血便，T＞37.5℃，脉搏＞90次/分，血红蛋白＜g/L，血沉＞30mm/h。
（一）病理改变
1、溃疡性结肠炎的好发部位：直肠、乙状结肠，可以扩展至降结肠，横结肠。克罗恩病的好发部位是回肠末段。
2、溃疡性结肠炎是呈连续性、非节段性分布。
3、病变：隐窝脓肿，浅溃疡，一般局限于粘膜和粘膜下层，穿孔、肠瘘少见，所以溃疡性结肠炎瘘管很少见。
（二）临床表现
消化系统表现：
1、腹泻：主要是黏液脓血便，它是本病活动期的重要表现。便质多数呈粥状，如果鲜血附于粪便表面，说明病变在直肠；如果血混于粪便中，说明病变在直肠以上。
2、腹痛：腹痛－便意－便后缓解。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜都可呈持续性剧烈腹痛。
3、体征：若有腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱等腹膜刺激征的表现，说明并发了中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。
4、全身表现：中、重型患者可有低热，如果出现高热多提示有合并症或见于急性暴发型。
5、肠外表现：和克罗恩病一样。
病情控制后可缓解的：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。
与溃疡性结肠炎共存：骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性等。
（三）并发症
1、中毒性巨结肠：最常见也是最严重的并发症。好发于横结肠。诱发因素包括：低钾，钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片类制剂。主要是上述因素抑制了肠蠕动。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失(肠不蠕动了)。腹部平片可见结肠扩大，结肠袋消失。预后很差，可以引起肠穿孔。
2、直肠结肠癌变：溃疡性结肠炎有5%-10%可发生癌变。
（四）辅助检查
1、结肠镜检查：是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。应做全结肠及回肠末段检查，直接观察肠黏膜变化，取活组织检查，并确定病变范围。本病病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。
内镜下所见特征性病变有：
①粘膜下有多发性的浅溃疡，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性充血，水肿。
②黏膜粗糙成细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物。
③假息肉(炎性息肉)的形成。结肠镜下黏膜组织学见炎症性反应，可有糜烂，溃疡，隐窝脓肿，腺体排列异常，杯状细胞减少及上皮变化。
2、X线钡剂灌肠检查：
①多发性浅溃疡表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影或条状存钡区，亦可有炎症息肉而表现为多个小的圆或椭圆形充盈缺损。
②黏膜粗乱或有细颗粒改变。
③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。重型或暴发型病例一般不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
（五）诊断与鉴别诊断
溃疡性结肠炎与Crohn的鉴别
项目
溃疡性结肠炎
克罗恩病
症状
粘液脓血便
有腹泻但脓血便较少见
病变分布
连续性
节段性
直肠受累
绝大多数受累
少见
末端回肠受累
罕见
多见
肠腔狭窄
少见、中心性
多见、偏心性
瘘管、肛周病变、腹部包块
罕见
多见
内镜检查
浅溃疡、黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加
纵行溃疡、鹅卵石样改变，病变间黏膜外观正常
活检特征
固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少
裂隙状溃疡、非干酪样肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集
（六）治疗：治疗目的控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。
药物：
1、氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶(SASP)是治疗本病的常用药物。适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解的病人。
2、糖皮质激素：已公认对急性发作期有较好的效果。基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。病变局限于直肠者可用布地奈德保留灌肠，不良反应较少。
3、免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤可使用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例。
三、肠易激综合征
肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，也是最常见的一种功能性肠道疾病。病程半年以上且近3个月持续。
（一）临床表现：最主要的：腹痛、排便习惯和粪便性状的改变
1、腹痛：以下腹部多见，疼痛→排便→缓解，腹痛不会在睡眠中发作。
2、腹泻：大便多呈稀水状稀糊状，可带有黏液，绝无脓血，排便次数不定，一般每日2-4次，多则6-7次。腹泻不在睡眠中出现，所以不干扰睡眠。这一点可以与溃疡性结肠炎相鉴别。部分患者腹泻与便秘交替发生。
3、便秘：呈羊粪状或球状，大便表面可带有黏液。
4、腹胀：傍晚时明显，夜晚睡眠后减轻。
5、其它，主要是一些精神方面的如：相当部分患者可有抑郁、失眠、焦虑、头昏、头痛等精神紧张可以加重症状。
6、体征：无明显体征。可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管。
（二）诊断：腹痛+焦虑+大便无脓血+症状不影响睡眠＝肠易激综合征。
（三）治疗：积极寻找并去除促发因素并对症治疗。
1、一般治疗：镇静药。解除顾虑、提高信心，最重要的一步。
2、胃肠解痉药：抗胆碱药如匹维溴铵，缓解腹痛，短期对症治疗。
3、止泻药：洛哌丁胺、地芬诺酯，适用于腹泻重者，但不宜长期使用；轻者用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭。
4、泻药：欧车前制剂、甲基纤维素、聚乙二醇、乳果糖、山梨醇。适用于便秘型患者，但不宜长期使用。
5、促胃动力药：5-HT受体部分激动剂替加色罗。便秘型患者。
6、抗抑郁药：阿米替林。上述治疗无效且精神症状明显者。
7、微生态制剂：双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌。
四、肠梗阻
（一）病因和分类
1、按病因分类：病因：肠管受压-肠粘连，索带压迫。
（1）机械性肠梗阻最常见，因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍。
（2）动力性肠梗阻，主要是肠麻痹(低钾)而无器质性肠狭窄，十分多见，其次是肠痉挛(铅中毒)，为阵发性。只要记住，功能性肠梗阻要么是神经性，要么是肌肉性。
2、按肠壁有无血运障碍分：最大的区别就是有没有血运障碍。
（1）单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。
（2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管失去活力甚至缺血坏死。
3、按梗阻部位分：
（1）高位梗阻：梗阻发生在空肠上段。呕吐早、频繁、腹胀不明显。
（2）低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。呕吐晚、次数少，可吐粪样物。
4、按梗阻程度分：
（1）完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；
（2）不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。粘连性肠梗阻就是不完全性肠梗阻，一般保守治疗。
各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。
（二）病理机制和病理生理变化
全身病理生理变化，这里主要知道体液丢失主要表现为：
缺水、休克、低钾低氯碱中毒(十二指肠第一段梗阻)或代谢性酸中毒等。注意不是代谢性碱中毒。
（三）临床表现和诊断
1、提到肠梗阻的临床表现：痛、吐、胀、闭+腹部体征。
这四个字的意思就是腹痛、呕吐、腹胀、便闭，这是各类肠梗阻的共同表现。
2、体征：机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。
①机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为绞窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音不亢进。
②麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆，肠鸣音减弱或消失。
3、实验室检查：呕吐物和大便作隐血试验，阳性者考虑为肠管有血运障碍。
4、X线检查：可以看到气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。
（四）各种类型肠梗阻的特点
1、根据肠梗阻的四大症状：腹痛、呕吐、腹胀、便闭和腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。肠梗阻的诊断中最重要的是确定肠壁血运有无障碍。
2、尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。
①在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。
②嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因。
③结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。
④新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿肠套叠多见，肠套叠的三大典型临床表现(婴儿肠梗阻的临床三大表现)：腹痛、血便、腹部肿块。呈果酱样大便，X线杯口状改变。属于绞窄性肠梗阻。早期可用空气灌肠复位。
⑤蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。
单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别
鉴别特点
单纯性肠梗阻
绞窄性肠梗阻
全身情况
轻度脱水征
重病容，脱水明显
发病
渐起
急骤，易致休克
腹痛
阵发性伴有肠鸣音亢进
持续、剧烈、无肠鸣音
呕吐
高位频繁、胃肠减压后可缓解
出现早、频繁，胃肠减压后不缓解
呕吐物
胃肠液
可为血性液
触诊
无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢
有腹膜刺激征，无肿物可及
肠鸣音
肠鸣音亢进、呈气过水音
不亢进，或消失
腹腔穿刺X线
阴性有液平
可有血性液，有孤立、胀大的肠袢
机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别
鉴别要点
机械性肠梗阻
麻痹性肠梗阻
病因
有器质性病变史
有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史
腹痛
绞痛、剧烈
胀痛、轻
呕吐
明显
不明显
腹胀
可不明显、或局限
显著、全腹
肠鸣声
亢进
减弱、消失
X线
部分肠胀气、液平
大、小肠均完全扩张
高位小肠(空肠)：环形皱壁—鱼骨刺状，弹簧圈；低位小肠(回肠)：阶梯状液平；结肠：结肠袋。
补充内容：
肠扭转分为小肠扭转和乙状结肠扭转。
①小肠扭转：青壮年，饱餐或剧烈运动后易导致。腹胀不明显。X线示气液平面。
②乙状结肠扭转：老年男性，有便秘史，腹胀明显。检查见鸟嘴样或马蹄状巨大的双腔胀气肠绊。行低压灌肠，不足ml便不能再灌入。
（五）治疗
1、原则：改善全身情况、解除肠梗阻。
2、基本处理：无论非手术或手术治疗均需要。包括：①胃肠减压；②纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；③防治感染；④对症处理。
3、解除梗阻：非手术治疗
（1）适应证：单纯性粘连性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；炎症性不完全性肠梗阻；蛔虫或粪块所致肠梗阻；肠套叠早期。
（2）方法：主要同基本处理。针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。
4、手术治疗：
（1）适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。肠扭转多需急诊手术治疗。
（2）方法：根据病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术。
五、结肠癌
！
21年医师火热报名中...
?直播+重播课手机,电脑都可以
?技能，笔试全包含
?现报名赠送新大纲教材书一套
?早准备，早复习通过率高
?第一年不过,次年重学；
星恒医考:整年复习计划，助力你通关拿证
积水成渊往期精选▼
临床习题-精神神经系统课程回放02
《中医舌诊》高清舌诊图-附带讲解-其一
消化系统知识点总结05
模拟测试题-诊断学03
临床习题-精神神经系统课程回放01
任性拼团双十一：一大批活动来袭啦
消化系统知识点总结04
模拟测试题-诊断学02
护士模考试题专业务实课程回放一03
真题讲解回放-药事法规-讲师冯思洁
真题讲解回放-中药综合-讲师张云清
真题讲解回放-西药综合-讲师殷老师
消化系统知识点总结03
模拟测试题-诊断学01
护士模考试题专业务实课程回放一02
真题讲解回放-三级健康管理师-YOYO老师
