肝硬化容易合并食管胃底静脉曲张破裂出血, [复制链接]

导语：肝硬化目前的治疗方法有：药物降低门静脉压力、内镜下治疗、外科手术、介入治疗等。内镜治疗作为防止曲张静脉出血和预防再出血的一线治疗方法，已得到广泛的认可，但仍存在严重的二次出血问题。

01肝硬化是一种危险的疾病，食管胃底静脉曲张是其常见的并发症之一

1、概述

门静脉高压的发生是由于门静脉血流阻力增加和内脏血管扩张引起门静脉血流增加共同作用的结果。门静脉高压出现时，通常会形成侧支循环以减轻门静脉压力和血流量，食管胃底静脉曲张是最重要的侧支，食管胃底静脉曲张破裂出血常表现为呕血、黑便等症状，可伴有心跳过快、头晕、乏力等血容量不足表现。

当出血量较大时，则会出现失血性休克、贫血、肾功能衰竭等，严重威胁患者的生命安全，给患者的家庭和医疗机构带来沉重的负担。食管胃底静脉曲张破裂出血发病突然，发展速度快，且病情急重，病死率高。

据统计资料显示，在确诊为肝硬化的1年内，约有1/3的患者会出现食管胃底静脉曲张破裂出血，每次出血相关死亡率达20％-40％，且首次曲张静脉出血后幸存的患者，其再出血风险增加，因此食管胃底静脉曲张破裂出血患者的止血和预防再出血治疗尤为重要。

2、病理生理机制

食管胃底静脉曲张与肝硬化门静脉高压密切相关，门静脉高压是指门静脉压力的病理性增加，与对门静脉血流的抵抗力增加以及高动力循环引起的门静脉血流增加有关。机体产生的扩血管物质增加使内脏及外周血管扩张，血浆容量增加和心输出量升高，增加门静脉血流，进一步加重门静脉高压。

肝静脉压力梯度可以反映门静脉压力的大小，正常肝静脉压力梯度约3-5mmHg，大于5mmHg定义为存在门静脉高压，升高至10mmHg以上时，为临床显著门脉高压，其发生肝硬化失代偿和肝细胞癌的风险增加，而肝静脉压力梯度超过12mmHg时发生食管胃底静脉曲张破裂出血的风险明显增加。

门静脉高压的病理改变可出现门-腔静脉侧支循环开放、腹水、肝性脑病等一系列并发症。其常发生于食管下段2~5cm，该处浅静脉多走行于粘膜层，缺乏周围组织支持，极易出现食管胃底静脉曲张破裂出血，且由于曲张静脉管壁薄，缺乏弹性回缩，常因止血困难导致大出血，危及患者生命。

3、诊断

内镜下直接观察到食管或胃静脉曲张的活动性出血或有白色乳头征的静脉曲张即可诊断食管胃底静脉曲张破裂出血。存在红色征的静脉曲张和上消化道出血的临床症状，上述两种情况也被认为是食管胃底静脉曲张破裂出血的证据。

对于有上消化道出血症状的肝硬化患者，在血流动力学稳定后，最好在12小时内尽快完善内镜检查，食管胃十二指肠镜不仅有助于食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断且可以行内镜下治疗，但对于比较细小的曲张静脉，食管胃十二指肠镜诊断的准确性差，难以和正常的胃粘膜隆起区分，容易造成误诊和漏诊。

超声内镜可实时扫描获取胃肠道以及周围组织和器官的超声图像，可以准确评估胃壁厚度，区分褶皱和静脉曲张等，更好地对胃底食管静脉及其周围静脉进行观察研究，提高了对静脉曲张诊断和治疗的准确性。但因超声内镜操作难度较大，目前在临床应用不多。

02肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者该如何治疗？了解这2点

1、一般治疗

食管胃底静脉曲张破裂出血的患者发生血液和胃内容物支气管误吸的风险高，应特别注意患者呼吸道的护理。对于有大量出血和/或有肝性脑病的患者应在内镜检查之前进行气管插管和机械通气，以防止吸入性肺炎的发生。

输血时应采用限制性输血策略：Hb70g/L时给予输血，使血红蛋白维持在70-80g/L。大多数急性静脉曲张出血患者的肝静脉压力梯度升高(12mmHg)，大量输血可进一步升高肝静脉压力梯度。

文献指出，将患者收缩压维持在90~mmHg，脉搏小于次/分，尿量大于17ml／h，无脱水貌，神志清楚或较前好转作为有效血容量补足的证据。急性食管胃底静脉曲张破裂出血进行液体复苏时，我们应依据这些指征合理补液，为后续止血治疗提供基础支持。

2、药物治疗

食管胃底静脉曲张破裂出血发生时，应尽早开始使用血管活性药物，并应持续3-5天。相关不良反应包括全身血管收缩，周围血管阻力增加以及心输出量和冠状动脉血流量的减少，可导致肠系膜或心肌缺血等。由于其明显的副作用，目前不推荐用于临床食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗。

此外，特利加压素通过收缩内脏血管使血液重新分布，增加肾脏灌注，并通过抑制交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减轻肾脏血管收缩，使肾脏血流量增加，肾功能得到改善。因此，该药在临床上也常用于肝肾综合征的患者。

其不良反应类似于血管加压素，在患有缺血性心脏病和周围血管性疾病患者中应谨慎使用。最近的一项研究表明，接受特利加压素治疗的患者出现血清钠的明显降低，因此接受特利加压素的患者应注意监测血清钠。

通过抑制胃酸分泌提高胃内PH值，促进血小板的凝集，对胃蛋白酶分泌的抑制可以稳定血凝块或纤维蛋白栓，从而发挥更好的止血作用。但生长抑素的半衰期较短，约3-5分钟。奥曲肽为生长抑素的合成类似物，具有更长的半衰期，约为70-90分钟。

结语：随着外科手术技术的成熟，手术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血可以获得良好的止血效果，患者的生活质量和生存期也有明显的提高，但手术治疗创伤大，术后易并发血栓等并发症。因此，两种治疗方案各有利弊，为患者选取合理有效的治疗方案，以期获得最佳治疗效果，延长生存时间，是值得临床医师深思的问题。