摘要
过继性T细胞治疗(adoptivecelltransfertherapy，ACT)是以肿瘤浸润淋巴细胞(tumorinfiltratinglymphocyte，TIL)、基因工程编辑的T细胞受体T细胞(TcellreceptorengineeredTcells，TCR-T)和嵌合抗原受体T细胞(chimericantibodyreceptorengineeredTcell，CAR-T)为主的特异性细胞免疫治疗手段。目前TIL和TCR-T疗法，尤其是TIL和TCR-T联合其他方案如白细胞介素(interleukin，IL)-2、程序性死亡受体1(programmeddeath-1，PD-1)抗体、放疗等在部分晚期实体肿瘤患者的临床试验中取得显著疗效，但相关研究尚处于临床前研究阶段，现就TIL和TCR-T疗法治疗实体肿瘤的临床疗效及常见不良反应的研究进展做一综述。
恶性肿瘤的治疗长期以来因疗效差、肿瘤复发、转移及不良反应等问题成为全球性难题，尤其是晚期实体肿瘤。过继性T细胞治疗(adoptivecelltransfertherapy，ACT)是将具有抗肿瘤活性的T细胞回输至患者体内发挥抗肿瘤免疫效应的一种新疗法，在部分晚期实体肿瘤临床试验中取得显著疗效。将肿瘤中浸润淋巴细胞(tumorinfiltratinglymphocyte，TIL)分离并扩增回输至患者体内，观察到肿瘤不同程度的消退，甚至有"治愈"的病例[1,2,3]，显示了TIL疗法在治疗晚期实体肿瘤中巨大潜力。随着对T细胞抗肿瘤作用认识的深入，基因编辑的T细胞受体T细胞(TcellreceptorengineeredTcells，TCR-T)疗法在部分实体肿瘤治疗中亦展现出较好的抗肿瘤能力[4,5]。文章结合目前已开展或正在开展临床实验研究，就TIL和TCR-T疗法治疗实体肿瘤的临床疗效及常见不良反应的研究进展做一综述。
1TIL疗法治疗实体肿瘤的临床试验疗效分析
TIL为肿瘤微环境中天然存在的浸润淋巴细胞，细胞分类主要以T细胞为主。TIL疗法就是将患者肿瘤组织中浸润淋巴细胞在体外经高剂量白细胞介素(interleukin，IL)-2激活扩增，通过筛选这部分具有抗肿瘤活性的反应性T细胞回输到患者体内发挥抗肿瘤的作用[6,7]。研究发现，通过联合TIL与其他方案治疗肿瘤不仅可以提高治疗效果，同时也可降低不良反应发生率，对肿瘤的临床治疗有着重要意义。
1.1 TIL疗法联合IL-2治疗
IL-2作为一种T细胞生长因子，能够刺激T细胞进入细胞分裂周期并增强T细胞的杀伤活性，从而发挥抗肿瘤的生物学作用[8]。研究表明仅用IL-2治疗具有一定的抗肿瘤作用，但高剂量的IL-2引起的毒副作用不容忽视[9]。TIL联合高剂量IL-2(IU/kg·8h)治疗观察到客观缓解率为31%[10]，表明联合高剂量的IL-2治疗可提高TIL治疗疗效。此外，对转移性黑色素瘤患者采取皮下注射低剂量IL-2(2MIU/d)，观察到33%患者出现完全缓解[11]。Andersen等[12]采用IL-2剂量递减方案联合TIL治疗，结果显示患者客观缓解率为42%。由此表明，TIL联合高剂量IL-2并不是TIL治疗临床获益的绝对条件，低剂量IL-2的改良方案同样能够取得较好的客观缓解率，且显著减少了高剂量IL-2产生的不良反应。
一项II期临床试验显示，在TIL和IL-2输注前加用环磷酰胺和氟达拉滨，可将TIL治疗的客观缓解率提高到51%[13]，提示TIL联合IL-2治疗前对内源性淋巴细胞清除性处理能够显著增强抗肿瘤作用，其机制可能与降低了内源性淋巴细胞与TIL的竞争作用及减少了体内调节性T细胞的数量有关[13,14]。因此，确保回输T细胞在体内的持久性和解除免疫微环境抑制作用对提高T细胞治疗的疗效发挥着重要作用。
1.2 TIL疗法联合放射治疗
局部放射治疗不仅可以直接引起肿瘤细胞损伤，也能够间接改变肿瘤的微环境。研究表明，局部放射可以通过提高肿瘤细胞主要组织相容性复合体Ⅰ类分子的表达[15]，促进肿瘤微环境中干扰素(interferon，IFN)-γ等免疫调节因子产生，在增强抗肿瘤免疫反应中起着重要作用[16,17]。有研究指出TIL联合12Gy可显著提高黑色素瘤患者客观缓解率[18]。然而，Goff等[19]研究显示TIL联合12Gy放疗并未显著提高客观反应率，且出现微小血管血栓性疾病等并发症。导致其不一致原因可能与患者年龄、肿瘤病理类型、分期、肿瘤部位、敏感性及耐受情况等因素有关。目前放疗影响TIL治疗的具体机制仍不清楚，且疗效之外的不良反应不容忽视，仍需大量多中心随机临床试验证实。
1.3 TIL疗法联合免疫抑制分子抗体治疗
程序性死亡受体1(programmeddeath-1，PD-1)是表达于T细胞表面的一种重要免疫抑制分子[20,21]，联合PD-1抗体治疗可增强TIL中T细胞活性。在PD-1抗体治疗进展的晚期黑色素瘤患者中，仍能从TIL治疗中获益[22,23]。另外，在Rosenberg团队[1,3]报道的转移性胆管癌和多发性晚期乳腺癌治愈案例中，TIL均联合应用了PD-1抗体治疗，表明联合PD-1抗体治疗在增强TIL治疗效果方面发挥了重要作用。此外，Mullinax等[24]将细胞毒T淋巴细胞相关抗原4抗体伊匹单抗联合TIL治疗转移性黑色素瘤，观察到客观缓解为39%。目前TIL联合免疫抑制分子抗体(PD-1、CTLA-4抗体)治疗实体肿瘤临床试验数据仍然有限，缺少多中心随机对照性研究，有待后续临床试验进一步开展。
1.4 新型TIL疗法
新型TIL疗法通过定向筛选TIL中存在的高反应性T细胞并进行扩增回输到患者体内，增强了抗肿瘤的靶向性、持久性及安全性[25]。一项II期临床试验显示，66名晚期黑色素瘤患者采用新型TIL(LN-)治疗后观察到高达80%疾病控制率及36%的客观缓解率[26]。另一项II期临床试验显示，27例晚期宫颈癌患者采用新型TIL(LN-)治疗后观察到高达85%疾病控制率及44%客观缓解率，且未出现任何严重的副作用[27]。相较于二线治疗4%～14%的化疗或免疫治疗应答率，LN-在晚期宫颈癌治疗方面取得的疗效令人欣喜，目前该疗法已获得美国食品药品管理局用于晚期宫颈癌突破性治疗的认定。随着对TIL抗肿瘤作用的认识加深，新型TIL疗法也必将迎来新的突破。
综上，TIL已经从主要治疗晚期黑色素瘤的临床应用中扩展到恶性神经胶质瘤、胆管癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、鼻咽癌、结直肠癌、肝癌、肾细胞癌和肺癌等临床试验阶段[28，29，30，31]，并观察到一定的疗效，同时暴露出一些与治疗相关的不良反应，相关总结见表1。
2TCR-T疗法治疗实体肿瘤的临床试验疗效分析
TCR是T细胞表面表达的由α和β链异二聚体的肽链构成的受体，赋予了T细胞的抗原特异性。TCR-T疗法就是利用基因编辑将具有特异性识别肿瘤抗原的TCRα和β链基因导入正常T细胞中，使其表达肿瘤特异性TCR杀伤肿瘤细胞[32]。常见的TCR靶点肿瘤抗原包括肿瘤相关抗原(humor-associatedantigen，TAA)和肿瘤特异性抗原(tumorspecificantigen，TSA)，针对不同靶点的TCR-T疗法疗效及安全性各异。因此，TCR靶点的选择尤为关键。目前，已开展了多个肿瘤抗原靶点的TCR-T临床试验，我们按几个常见靶点从临床疗效和不良反应方面对其重点阐述。
2.1 MART-1与gp
T细胞识别黑色素瘤抗原-1(melanoma-associatedantigenrecognizedbyTcells1，MART-1)是第一个应用于TCR-T治疗的靶点抗原，几乎仅表达于正常黑色素细胞和黑色素肿瘤细胞表面。Morgan等[33]首次报道靶向MART-1的TCR-T治疗黑色素瘤观察到12%的客观缓解率，且MART-1特异性TCR-T细胞在体内存活长达一年之久。在Johnson等[34]研究中，将改进的MART-1(DMF5克隆)和黑色素瘤糖蛋白(glycoprotein，gp)特异性TCR治疗转移性黑色素瘤患者，总体缓解率分别为30%和13%，但部分患者出现不良反应。MART-1与gp作为较早应用于TCR-T疗法的肿瘤相关抗原，在转移性黑色素瘤患者中取得客观缓解率相对偏低，可能与其肿瘤特异性和亲和性较低有关。
2.2 NY-ESO-1
纽约食管鳞癌蛋白(NewYorkesophagealsquamouscellcarcinoma，NY-ESO-1)为癌症-睾丸抗原家族中的一员，在滑膜细胞肉瘤、黑色素瘤、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌等组织中高表达，而正常组织中仅在生殖细胞及组织中有表达[35]。Robbins等[4]开展的靶向NY-ESO-1的TCR-T临床试验显示，黑色素瘤及滑膜细胞肉瘤患者客观缓解率分别为45%和66.7%，且未发现与TCR-T细胞相关的不良反应。随后开展的II期临床试验显示，20例黑素瘤患者客观缓解率为55%，其中4例为完全缓解，且持续40个月以上；另外18例滑膜细胞肉瘤患者客观缓解率为61%，其中1例为完全缓解且持续20个月以上，同样未报道明显不良反应[5]，表明NY-ESO-1可作为较为理想的TCR-T治疗肿瘤靶抗原。目前我国已有多个针对NY-ESO-1特异性TCR-T疗法临床试验项目获得我国国家食品药品监督管理总局批准，显示了我国在靶向NY-ESO-1的TCR-T治疗实体肿瘤方面也取得了较好的发展。
2.3 MAGE-A3
黑素瘤相关抗原(melanomaantigen，MAGE)-A3广泛表达于多种肿瘤组织及正常人体胎盘和睾丸组织。针对MAGE-A3特异性TCR-T治疗的临床试验，Morgan等在8例患者中观察到63%的客观缓解率，其中1例滑膜肉瘤完全缓解，但出现了不同程度的神经系统损害[36]。可见不同肿瘤类型应用同一种靶抗原产生的抗肿瘤作用疗效不一，可能与基因修饰后T细胞对表达靶抗原的肿瘤细胞识别能力及亲和力不同有关。因此，探索针对各类晚期实体瘤特异性强、亲和力高的TCR靶抗原仍为当前TCR-T治疗面临的巨大挑战。
2.4 新抗原
肿瘤新抗原(neoantigen)为体细胞基因突变产生并表达于细胞表面的多肽，在正常组织细胞中不表达。作为TCR-T疗法的治疗靶点，具有特异性和安全性高等优势，为TCR-T疗法带来了新的思路，未来以新抗原为基础的免疫治疗，制备高免疫原性肿瘤疫苗[37]、结合免疫抑制剂(如PD-1抗体)及其他传统治疗方法可能成为实体肿瘤治疗的重要发展方向。
目前开展的TCR-T临床试验中，涉及靶点有MART-1、gp、MAGE-A3、NY-ESO-1、p53、癌胚抗原以及乙型肝炎病毒、人乳头瘤病毒等[38,39]。已有多个靶向肿瘤抗原的TCR-T临床试验观察到了较好的疗效，有关TCR-T细胞治疗临床实验疗效及不良反应总结见表2。
3T细胞免疫治疗不良反应
T细胞免疫治疗虽然在实体肿瘤治疗中取得令人鼓舞的成果，但同时也面临着临床安全性的问题。引起不良反应的因素有多种，首先，治疗前的淋巴清除性化疗可导致一定的血液学和非血液学毒性，如中性粒细胞减少，淋巴细胞减少等骨髓抑制表现[13,40,41]。非血液学毒性包括胃肠道反应、高胆红素血症以及神经毒性等[13,42,43]。其次，高剂量IL-2的易引起剂量和时间依赖的不良反应，可导致心脏、肝脏、肺、肾脏、甲状腺和脑等多个器官功能损害[42,43,44]。另外，回输T细胞可识别正常细胞导致自身免疫毒性，如白癜风或葡萄膜炎[13]，以及分泌细胞因子等引起炎症反应等相关的不良反应[45,46]。
与TCR-T疗法密切相关的不良反应主要取决于TCR的靶抗原。一方面，正常细胞表达靶抗原可引起自身免疫毒性。如靶向MART-1、gp和CEA[34,47,48]。另一方面，抗原结构相似也可引起交叉反应。如靶向MAGE-A12与肌连蛋白Titin表位，交叉反应可引起神经毒性和心脏毒性[36,49]。
总体来说，TIL疗法毒副作用主要由淋巴细胞清除性化疗和高剂量IL-2使用引起，相对TCR-T所致的脱靶毒性和细胞因子释放综合征发生率低。TCR-T疗法不良反应随着靶抗原及肿瘤类型的不同个体差异较大。目前针对T细胞免疫治疗不良反应的处理主要是对症支持性治疗、减轻炎症反应、调节免疫等，尚无针对性处理方案，仍需进一步深入研究不良反应产生机制及解决策略。
4结语
综上，T细胞免疫治疗已在多种实体肿瘤中开展临床试验，部分结果显示出较好的疗效。TIL联合低剂量IL-2显著减少了治疗的不良反应，联合淋巴细胞清除性化疗、放疗及PD-1抗体治疗在提高临床疗效方面可能发挥着重要作用。新型TIL疗法在抗肿瘤靶向性、持续性及安全性方面得到了较好的提高，以及肿瘤新抗原的筛选鉴定为晚期实体肿瘤患者免疫治疗提供了更加个性化的治疗方案。因此，筛选TIL高反应性T细胞、获得肿瘤驱动突变新抗原以及筛选肿瘤特异性TCR仍是当前研究的重点。随着肿瘤免疫逃逸机制不断阐明、相关分子生物学和免疫学技术不断升级，T细胞治疗方案将向靶向性更强、安全性更好、可控性及通用性更高、成本及耗时更低的方向不断发展，在各种实体肿瘤治疗中展现更加理想的应用前景。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
ZacharakisN，ChinnasamyH，BlackM，etal.Immunerecognitionofsomaticmutationsleadingto
